カテゴリー: 妊娠・出産について

こんにちは、副院長の石田です。

日本産科婦人科学会では、生殖年齢の男女が一定期間適切な妊活を行ったにも関わらず妊娠に至らなかった場合を不妊、治療を必要とする場合を不妊症と定義しています。「一定期間」とは1年間を指すことが多いですが、医学的介入が必要と判断された場合には期間は問われません。（ちなみにアメリカでは女性が35歳未満の場合は1年間、35歳以上の場合は6ヶ月としています 1)。）近年日本では晩婚・晩産化の影響もあってか不妊治療の件数が増加しており、2017年には全新生児のうち6％（5万6千人）が体外受精によって誕生しました 2)。
さて、不妊と言うとなんだか女性のこととして捉えてしまう方も少なくないですが、その一方で報告によってばらつきはあるものの男性因子が関与している不妊（男性のみに因子がある不妊＋男女ともに因子がある不妊）も全体の50％程度と考えられています 3)。そこで本日は男性不妊症について少しお話ししてみようと思います。

男性不妊の原因

厚生労働省の報告によると、不妊の男性因子としては造精機能障害（精子を適切に作ることができない）が82.4%、性機能障害（勃起や射精ができない）が13.5%、閉塞性精路障害（精液の通り道が詰まって出ない）が3.9%だったそうです 4)。このうち圧倒的に多い造性機能障害になる原因として精索静脈瘤という病気が30％程度を占めるほか、男性自身の染色体異常、停留精巣、薬剤性（抗がん剤など）などが挙げられますが、一方で原因不明のものも42.1％あるとされています。

男性不妊の治療

生活習慣が造精機能に様々な影響を与えることが知られています。特に喫煙は影響が大きいため禁煙が強く勧められますが 5)、それ以外にも飲酒、睡眠、食事、肥満なども関与するためいわゆる「丁寧な暮らし」を実践することが大切です。そのほかビタミン剤や亜鉛、補中益気湯などの漢方が使われることがありますが、これらはいずれも作用機序や有効性について必ずしも明らかになってはいません 6)。精索静脈瘤、精路閉塞、性機能障害やホルモン不足などの治療可能な疾患については泌尿器科で投薬や手術を含めた治療が検討されますが、重度の精子無力症では体外受精を、無精子症ではTESEと言って精巣を切開して精細管を採取し、そこから精子を取り出して体外受精を行うという手段が取られます。それでも妊娠が難しい時には最終手段として精子提供による人工授精が用いられることもあります。

まとめ

本日は男性不妊について解説しました。繰り返しにはなりますが、不妊のカップルにおいて半分は男性因子が関与しています。そのため不妊治療はしばしば産婦人科医と泌尿器科医が緊密に連携しながら行われます。いずれにしても妊娠を強く望んでいるにも関わらず想いが遂げられないお二人につきましては、まずは最寄りの専門施設に足を運んでみることを強くお勧めいたします。

1. American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility: A committee opinion (2023): https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/denitions-of-infertility/
2. 野村総合研究所. 令和2年度　子ども・子育て支援推進調査研究事業. 不妊治療の実態に関する調査研究　最終報告書. 2021年3月：https://www.mhlw.go.jp/content/000766912.pdf
3. Vander Bortht M, et al. Clin Biochem. 2018 Dec:62:2-10.
4. 湯村　寧:我が国における男性不妊に対する検査・治療に関する調査研究, 平成27年度厚生労働省子ども・子育て支援推進調査研究事業報告書, 2016(III)
5. Reecha Sharma, et al. Eur Urol. 2016 Oct;70(4):635-645.
6. 日本産科婦人科学会. 産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編 2023. CQ321

こんにちは、副院長の石田です。

最近はドキュメンタリーや映画、特集報道などが頻繁に組まれるほど出生前診断が世間で注目されています。少し前までは医療者側から患者に対して出生前診断の話を積極的にするのは控える風潮だったのですが、数年前からはむしろ全ての妊婦さんとその家族にご案内していく方向に方針転換されたためより身近に感じやすくなったことも影響しているかもしれません。でもなんで「聞かれるまでは話さない」から「妊婦全員に情報を伝える」という正反対の方向に舵が切られたのでしょうか？本日はその辺について少し説明してみようと思います。

出生前診断の情報提供が進まなかった背景

クアトロテストに関しての通知ではありましたが、平成11年に厚生省（当時）の出生前診断に関する専門委員会から「医師は妊婦に対し本検査の情報を積極的に知らせる必要はなく、本検査を勧めるべきでもない」という見解が示されたこともあり、永らく現場では出生前診断については医療者側から安易に触れないという空気がありました 1)。この背景には闇雲にこの検査が行われることによって障害を持つ方々を社会から排除するような流れになってしまうのではないか、必要以上に羊水検査や中絶が増えてしまうのではないかといった懸念があったわけです。医師としてもただでさえ複雑で内容が難しい出生前診断について外来で一人ひとり丁寧にご説明というのも現実的ではなく、「聞かれれば答える」が標準的な対応となっていきました。

インフォームドチョイス（説明と選択）の時代へ

しかしそこから時を経て日本の妊婦さんを取り巻く環境は大きく変化します。医学的にはNIPTの実用化、新生児医療の進歩、遺伝カウンセリング体制の整備、社会福祉制度やピアサポートの充実などにより難しい病気を持つ赤ちゃんとそのご家族がより健康に社会生活を送りやすくなったことから、妊娠中から胎児染色体異常を調べることの意義が増してきました。社会的には出産の高齢化により胎児の状態を知るニーズが高まりますが、一方でネット上には信憑性の低い情報が溢れていたり、非認定施設において不十分な情報提供のもと標準検査に加えて精度不明のオプション検査が高額で販売されていたりと妊婦さんにとって望ましくない状況も見られるようになりました。そのため令和3年の厚労省専門委員によるワーキンググループが「これからは出生前診断に関する正しい情報を積極的に発信し、妊婦さんと家族に選んでもらうようにしよう！」というインフォームドチョイスの方針を打ち出したのです。それを踏まえて現在は産婦人科医療施設だけでなく自治体窓口やNPOなど様々な窓口で情報提供と相談支援が全ての妊婦さんを対象に行われるようになりました。

まとめ

本日は出生前診断に関する情報提供の姿勢がどのように変わってきたかのお話でした。出生前診断をどう扱うかという問題はしばしば医療科学技術のイノベーションに社会の理解や受容が追いつかないことで起こります。これは前述の報告書の中で「滑りやすい坂」と表現されていますが、今後も技術革新に伴って検査の幅が広がったり価格が落ちることで検査の裾野が広がっていくと、思いがけない問題が滑りやすい坂を転げ落ちるように暴走する可能性が懸念されています。その坂の先に障害を持つ人々が生きづらくなるような世界がないよう、社会全体でしっかりと手綱を握っておくことも大切なのかもしれませんね。

1. 厚生省児童家庭局母子保健課. 厚生科学審議会先端医療技術評価部会・出生前診断に関する専門委員会「母体血清マーカー検査に関する見解」についての通知発出について：https://www.mhlw.go.jp/www1/houdou/1107/h0721-1_18.html
2. 厚生科学審議会科学技術部会・NIPT等の出生前検査に関する専門委員会. NIPT等の出生前検査に関する専門委員会報告書：https://www.mhlw.go.jp/content/000783387.pdf

児の娩出後、児の状態も重要ですが、褥婦さんの状態も注意しながら産後経過をみさせていただいております。

特に産後の異常出血について、何が原因かを速やかに探る必要があります。多くは子宮からの出血であるため、「子宮内検索1)」を行います。英語表記では「Uterine Explorarion」といいます。国境なき医師団では、速やかに外科的処置を施すことを前提に麻酔下で子宮内検索を行なうため、「Uterine Exploration under Anesthesia(UEA)」とよく表記されていました。

産後異常出血にて子宮からの大量出血とわかった時は、とにもかくにも子宮に対する双手圧迫を行います。例えば、事故等で倒れている人が大量の血を流している状態であれば、とっさに圧迫止血を行なうことを思い浮かべませんか？これは子宮からの出血も同様です。子宮からの大量出血の場合、分娩第3期の積極的管理の一つである子宮体部のマッサージより有効です。

本当の分娩第3期の積極的管理

子宮の双手圧迫を行いながらスタッフの応援を呼びます。プライマリーサーベイを行い、出血が褥婦さんの危機的状況を作っているのなら子宮収縮を薬剤で強化しながら子宮内検索を行います。双手圧迫は手技者の片方の手が腟に入っているため、そのまま子宮内検索へと移行できるのです（ちなみに胎盤の用手剥離を行なった後も子宮内検索をそのまま行います2)）。

・子宮内反をおこしていないか

・胎盤遺残はないか、卵膜遺残はないか

・凝血塊は溜まっていないか、もしくはサラサラとした血なのか（子宮内検索は子宮内に溜まった出血を排出することも目的です）

・子宮破裂や頸管裂傷はないか

を診察します。エコーもあるとなお良いでしょう。

プライマリーサーベイ

これらの検索を行い、最終的に子宮収縮不全による弛緩出血と判断されたうえで子宮腔内にバルーンを挿入する手技へと移行できるのです。

子宮腔内バルーンタンポナーデ

執筆 院長

参考文献；

1. p.304 産婦人科ファーストタッチ. じほう
2. 9.3 Uterine exploration. ESSRNTIAL OBSTETRIC AND NEWBORN CARE. MSF

効果的な無痛分娩を行うため、薬剤の選択云々より、実はカテーテルの留置がしっかり確保できているかどうかが重要だと思っています。

硬膜外腔カテーテルの留置至適長は4〜6cmといわれています。しかし最短の4cmの挿入だと、麻酔が片効きだった場合にカテーテルの調整が行えないため、硬膜外腔へ5cmの留置は確保したいところです。

皮膚から硬膜外腔までの距離は日本人の平均産婦体型だと4〜5cm（肥満産婦だと6cm）なので、例えば硬膜外針で穿刺し、硬膜外腔まで5cmであればカテーテルを10cm挿入すればカテーテルの硬膜外腔への留置が5cm、といことになります。

カテーテルの留置が至適長を保たれていれば、局所麻酔投与による鎮痛効果は得られます。「至適長が保たれていれば」という事がポイントで、穿刺・留置処置が終われば後は大丈夫、というわけではありません。なぜならその後は体動によるカテーテルのずれの可能性があるからです。

例えば前屈の体勢をとると、カテーテルが硬膜外腔から皮下側へ引っ張られてカテーテルがずれ（抜け）ていきます。

当日の硬膜外腔への処置と同日の無痛分娩対応であれば、移動は少ないので体動・体勢によるカテーテルのずれはあまり気にする必要はありませんが、

分娩誘発が翌日に改めて行医、それ以降から無痛分娩対応となる可能性がある場合、1〜1.5cm程のずれを想定しながら硬膜外腔カテーテルの留置を行うようにしています。よってこの場合のカテーテルの硬膜外腔への留置は6〜6.5cm、ということになります。

ただし、上記以上に深く長い留置長だと麻酔レベルに影響したり（鎮痛効果の部位が本来より高くなってしまう）、硬膜外腔内の血管誤入・損傷の可能性も高まることから注意が必要です。

カテーテルの固定も重要です。

当院の硬膜外麻酔の処置セットに含まれているテープ・ドレッシング剤では汗などからすぐに剥がれてしまうため、最近では上記の高透湿性のドレッシング剤を追加で用いています。

カテーテル先端付近はカーブをつけて固定するため、ずれ（抜け）たり、カテーテルそのものが浮かないように貼り方を工夫します。

これらの対応を施すことで、当院での硬膜外麻酔による無痛分娩の鎮痛効果はかなり安定して得られるようになってきました。にしじまクリニックでは日中分娩担当の産科医（主に私と石田）が硬膜外麻酔・無痛分娩を担当します。ただ単に麻酔科医へお願いするだけでなく、このような細かい手技の配慮を行なったうえで無痛分娩の体制が成り立っています。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

さて、現在パリオリンピックが開催されていますが、女子ボクシング競技で性分化疾患の方が出場し波紋を呼んでいます。遺伝子的には男性であるアルジェリアのイマネ・ヘリフ選手が女子競技に出場したことの公平性が問われているわけですが、昨今の多様性尊重問題とごちゃごちゃになりながら著名人が炎上したり同じ疾患を持つ当事者が悲しい思いをしてしまったりとかなり混乱した状態になっています。そこで本日は性分化疾患について少し解説してみようと思います。

前提知識として性別の決まり方について

生物の体は遺伝情報を元にして作られます。遺伝子はとても長い二重鎖の形をしていますが、これをコンパクトに細胞内にしまっておくため何回も折りたたんだ塊が染色体です。そして人間の場合はこの染色体を2本1組（父親と母親から1本ずつ）で23組持っています。そのうちの1組が性別を決める性染色体ですが、それが両親からX染色体を1本ずつもらったXXだと体は女性に、母親からXを、父親からYをもらったXYだと体が男性に形作られていくわけです。そして、この体づくりに際してX/Yそれぞれの染色体が果たす役割が重要です。すごく雑な説明になりますが、人間の体は女性型が基本であり特に何もしなければ受精卵は女性の体を作ろうとするんですね。そんな中でY染色体は様々な方法でその工程を軌道修正することによって男性の体を作る役割を担っています。そのためY染色体がうまく働かないと、（場合によっては外見からでは分からないくらい）女性っぽい体を形成してしまうのです。同様の原理でXXXXXYという極端な染色体異常の方でも体は男性型になりますし、逆にターナー症候群という性染色体がX1本だけという方の体は女性型になります。

トランスジェンダーと性分化疾患の違い

トランスジェンダーは生物学的性と性自認の不一致であるのに対して性分化疾患は遺伝子と体のミスマッチです。言い換えるとトランスジェンダーの場合は男女どちらかの完全な体を持って生まれるのに対して、性分化疾患では体が男性とも女性とも言い切れない形であったり、例えば染色体が男性であっても現実的には体も心も女性として生活している点でこれら二つは大きく異なります。もちろん性的マイノリティの方々がより住みやすい社会を作っていくことはとても大切な話ではありますが、それと性分化疾患を混同して同じ土俵で話そうとすると様々な矛盾が生じて議論が進まないばかりか双方の当事者をいたずらに傷つけてしまうため注意が必要です。

まとめ

本日は性分化疾患について簡単に解説いたしました。社会にはスポーツだけでなくトイレや更衣室など様々な点で男女のどちらかを選択せざるを得ない場面が多々ありますが、性分化疾患を持つ方やそのご家族は生まれた時からずっと医療者や保健専門家、教育者などとチームを組んでライフステージごとに起こるあらゆる課題に取り組んでおられます。私としては今回の議論がそういった方々の存在を社会が改めて認識し考える機会になることを期待するとともに、当事者の方々が積み上げてきた努力を残酷に否定するような方向にならないよう強く願います1)2)。

1) Selma Feldman Witchel. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Apr;48:90-102
2) Chromosomal Sex Determination in Mammals – Developmental Biology. 6th edition.