流産や中絶時の手術方法

こんにちは、副院長の石田です。

皆さんもご存知の通り、妊娠はいつでもうまくいくわけではありません。病院での診察で妊娠が確認されてもその15%は自然流産になるため、世の中の実に38%の女性が一度は流産を経験しています 1)。また、妊娠自体は順調だとしても様々な理由で諦めなければいけないこともあります。日本の中絶件数は平成29年では164,621件でしたが、これは生殖可能年齢(15〜49歳)の女性のうち約1000人に6人という実施率になります 2)。いずれにしてもご希望に応じて妊娠を終了させる手術を行うことになりますが、インターネットで調べてみても病院によってやり方は様々で、専門家でないとなかなか分かりにくいかもしれません。そこで本日は流産・中絶手術について解説したいと思います。

手術方法

日本で行われている術式はほとんどの場合2種類で、一つは掻爬(そうは)法(Dilation & Curettage: D&C)で、もう一つは吸引法(Manual Vacuum Aspiration: MVA)です。D&Cでは金属の器械を腟から子宮内に挿入し、胎児成分を掴んで引っ張り出した後に、同じく金属のスプーンみたいな器械を使って残った膜なんかを掻き出します。一方MVAではプラスチック製の大きな注射器に専用のチューブを接続し、子宮内にそれを入れて吸い出す感じになります。どちらを選択されるかは施設によって様々なのですが、最近はMVAが主流になっており、当院でもこちらを採用しています。これは何故かというと、MVAの方がD&Cと比べて手術時間がより短く、出血も少なく、入院期間が短縮される傾向があるというデータが揃っているためです。研究によっては痛みもMVAの方が少ないとしているものもありますが、実際に私自身も両方の手術を行ってきた経験から言うとMVAの方が患者さんは楽そうだなという印象があります 3)4)5)。ちなみに術式による手術後の合併症やその後の妊娠しやすさについては意見が分かれるところでしたが、現在では概ね差はないだろうというところで落ち着いているみたいです。

術前処置

手術前に頸管拡張と言って、スポンジの棒などを子宮の出口に詰めて道具が通りやすいように拡げる処置をすることがあります。事前に処置をしておくことで手術器具が子宮内にスムーズに入るようにしているんですね。こちらは施設によって行うかどうかの差がありますが、最近では「やってダメなわけじゃないけどやらなくても大丈夫そう」という受けとめになっているようです 6)。

まとめ

というわけで、選べるのであればMVAを選択している施設の方がお勧めです。日本ではまだD&Cを採用している病院が多いためかガイドラインでも術式の推奨までは踏み込んでいませんが、欧米を含む先進諸国ではD&Cが行われていることはむしろ珍しいです。事実WHO(世界保健機関), FIGO(国際産婦人科連合)、ACOG(米国産科婦人科学会)は流産・中絶手術はMVAで行われるべきとしており、今後は日本でもそちらへシフトしていくのかなと思います 7)8)9)。ただ、その一方で術式で大きく安全性が違うわけではなさそうなので、まずは家からの近さや相談しやすさなどご本人が安心して手術を受けられる病院で決めていただくのが良いのかもしれません。もし当院でのご希望があれば、お気軽に受診予約をお取りください。

1) 産婦人科診療ガイドライン 産科編2020 CQ202

2) 厚生労働省 平成29年度衛生行政報告例の概況:https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/17/dl/gaikyo.pdf

3) Nkwabong E, et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Jun;4(3):716-720

4) Jayashree V, et al. International Journal of Clinical Obstetrics and Gynaecology 2018;2(5):14-18

5) Tuncalp O, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001993

6) Allen RH, et al. Contraception. 2016 Apr;93(4):277-291

7) World Health Organization. Department of Reproductive Health and Reserchn, Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition. 2012

8) FIGO. Consensus Statement on Uterine Evacuation. 2011

9) ACOG. Obstet Gynecol 2015;125:1258-1267

赤ちゃんの進み方③、骨盤の形を知る

赤ちゃんの進み方第3段、ひとまずの完結編として、今回は『骨盤の形』にフォーカスしたいと思います。

図 骨盤の形〔産婦人科の必修知識 から〕

骨盤の形もいろいろありまして、お産に関して骨盤の正面・入口面を大まかに4つの形に分けて産科医は骨盤のレントゲンを確認しています。

a.女性型:名前のとおり、一番理想な形です。前後と横の径がほぼ一緒なので、赤ちゃんの頭(児頭)がどんな進入でもお産が進んでいきます。

b.細長型:横の径より前後の径が長く、特に第1回旋の時に赤ちゃんの頭が反屈する回旋異常が起こりやすいです。ただし前後径は長いので、第2回旋は起こりつつ児頭の下降は進んでいきます。

d.男性型:横の径が長いタイプです。第1回旋はすんなりいくのですが、そのまま児頭が下降して第2回旋が行われない『低在横定位』と呼ばれる状態が起きやすいです。回旋の補助をし吸引もしくは鉗子分娩を行えば経膣分娩可能なことが多いです。

c.扁平型:これが一番やっかいな骨盤です。見た目も4タイプ中一番狭そうなのがお分かりいただけるでしょうか?骨盤内が狭いので、赤ちゃんの頭の骨同士が重なりあって下に降りようとしていきます。分娩時の障害も起こりやすいです。

初めてお産にのぞむ方は、骨盤の形を知ることが実際のお産に役立つ情報の一つとなります。

初産に加え他の因子として、身長が145cm未満の方や体重が増えすぎている方は、誘発分娩が必要な時までに骨盤撮影を行ってこの先の加療がreasonableか、骨盤評価を行うことは産科医にとって一つのツールであるべきだと私院長は考えます。

ワクチンの開発はとても大変だし時間もかかる

こんにちは、副院長の石田です。

年初以来ずっと話題の中心に居座っているコロナウイルスに対して世界中が一刻も早いワクチンの開発を心待ちにしていますが、その期待に応えようと9月10日時点で38のワクチン候補が人間での臨床試験(いわゆる治験)に入っているほか、少なくとも93のワクチン候補が動物実験されているそうです 1)。そんな中、アストラゼネカが開発しているワクチンの臨床試験中、被験者に深刻な副作用が発生したとして世界中で治験が中断されました 2)。被験者の方の健康状態が心配されるとともに、ワクチンまでの道のりが一筋縄ではいかないことを改めて感じたニュースでした。というわけで本日はワクチンの開発ってそもそもどんな感じなのかをお話ししようと思います。

ワクチン開発の流れ

ワクチンには大きく分けて安全性、免疫原性(免疫を作る力)、そして実際に作った免疫が人間を守れるという3つの性能が要求されますが、そういった有効なワクチンを作成するには以下のようなプロセスを経る必要があります 3)。

1. 探索段階(Exploratory stage)
ワクチン候補となる物質を決める段階です。通常は弱らせた病原菌そのものやウイルスの断片、細菌が放出する毒素などが原料になります。
2. 臨床前段階(Pre-Clinical stage)
培養した細胞や動物を使った実験を行います。この結果を用いて人間での実験の際の投与量などが暫定的に決まります。
3. 臨床試験(Clinical development)
実際に人間に投与してみる段階です。その目的と規模により第1相〜第3相までに分けられます。
4. 承認(Regulatory review and approval)
これまでの実験結果を然るべき機関で審議し、世の中に出して良いかどうかを決定します。
5. 製造(Manufacturing)
承認を受けた製品を製薬会社が製造します。
6. 品質管理(Quality control)
発売後も投与された患者さんのデータは収集され続け、もし有害事象があったり、副作用が無くても効果も無いなど問題があれば適宜承認を見直されたりします。

上記の通り、実際に人間での投与が始まるのは臨床試験からになりますが、このパートは次のように、さらに3段階に分けられています 4)。

第1相:通常100人に満たないくらいの小さな規模の試験で、健康な志願者に投与されます。ここでの主目的は効果の評価というよりも安全性の確認です。重篤な副作用が出ないか、安全な投与量はどの程度かが確認されます。
第2相:続いて数百人規模の試験が行われます。この相でも引き続き安全性が確認されるとともに人体の免疫機能が投与後にどのように反応するかが確認されます。
第3相:ここまで来ると数千人以上の大規模臨床試験となり、ワクチンの安全性はもちろんのこと、接種した人としていない人を偽薬を使用しながら比較してワクチンが本当に有効なのかを確かめます。

ワクチン開発にかかる時間

さて、上記のように様々な課題をクリアしてやっと実用化されるのがワクチンなのですが、これら一連の作業にはどのくらいの期間が必要だと思いますか?実は最初の探索期間だけでも通常数年はかかると言われています。加えてその後の基礎研究、臨床試験を経て慎重な審議を重ねた上で製品化されるので、結局開発期間に何十年とかかることはザラにあるんですね。実際病気が発見されてからワクチンができるまでの期間で言うと、麻疹こそ10年程度ですが子宮頸がんワクチン(パピローマウイルス)は25年、髄膜炎菌やチフスなんかだと100年近くを要しています。HIV(1983年〜)やマラリア(1880年〜)のワクチンは世界中で研究されているにも関わらず未だに存在していませんし、COVID-19と同じコロナウイルスが起こすSARSに至っては開発自体が断念されました 5)。実は治療用の薬品も上記と同様のプロセスで製品化されていくのですが、ワクチンの承認がより厳しいのは「病気の人に使うのか、健康な人に使うのか」という違いが大きいです。治療薬なら1万人に1人重篤な副作用が出るとしても残りの難病の人が治るのであれば認可されるかもしれませんが、ワクチンだとそうはいきませんよね。もともと健康な人が病気にならないために投与するのでその分安全基準が厳しいわけです。現在報道されているような「1年半で新型コロナのワクチンを開発する!」というのは実現したら素晴らしいことだけど、それを真に受けて期待し過ぎていると大きく裏切られることになる可能性があります。

そんなだからこそワクチン接種をお勧めしたい。

別に皆さんをがっかりさせたいわけではありませんが、ワクチン開発は各種報道で出ているほど簡単な話ではないんですね。では、先の見えないワクチン開発が進む中で我々が今やっておくべきことは何でしょうか?これは色々とご意見があると思うんですけど、私としては是非皆さんに現存している安全性の確立したワクチンを接種していただきたいと考えています。と言うのも、実はコロナに限らず世の中にはこれまでも怖い感染症はたくさんありました。9月12日現在で新型コロナウイルスによる死亡者数は1423人ですが、年間10000人が診断されて3000人が亡くなっている子宮頸がんや、毎年高齢者を中心に約10万人もの命を奪っている肺炎の一番の原因である肺炎球菌はワクチンで予防が可能です。新型コロナは基本再生産数(R0)=1〜2で連日報道されていましたが、麻疹(はしか)はR0=12~18だし子供を含めて結構命に関わります 6)。大人になって風疹抗体が低下してしまった人たちがもっと積極的にワクチンを接種してくれれば風疹の周期的な流行は起こらずに赤ちゃんの眼や耳、心臓の障害の発生を防げるかもしれません。その他にもインフルエンザや帯状疱疹など大人になっても受けるべきワクチンはたくさんあります。感染症の脅威を世界が認識した今だからこそ、我々が現在持っているワクチンという盾の価値を再認識し、打てるワクチンを積極的に接種する良い機会ではないでしょうか?それに、社会全体でのワクチン接種率が上がれば接種した本人の防御になるだけで無く、抗体が付きにくい人たちのことを守ることもできるんです。

まとめ

当院では子宮頸がんワクチンはもちろん、抗体が低い女性やそのパートナーの方への麻疹・風疹ワクチン、かかりつけ妊婦さんのインフルエンザワクチン(季節限定)などをご用意しています。自分と周りの大切な人を守るために、是非接種をご検討ください。

1) The New York Times. Coronavirus Vaccine Tracker: https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html

2) NHK: https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200909/k10012608481000.html

3) CDC. Vaccines & Immunizations: https://www.cdc.gov/vaccines/basics/test-approve.html

4) K Singh, et al. J Postgrad Med. 2016 Jan-Mar;62(1):4-11

5) Our World in Data: https://ourworldindata.org/vaccination

6) Fiona MG et al. Lancet Infect Dis. 2017 Dec;17(12):e420-e428

赤ちゃんの進み方②、回旋(かいせん)を知る

赤ちゃんは狭い骨盤を通過しお産となるので、骨盤内では回旋(かいせん)、つまり骨盤の中を周りながら降り進んでいきます。本日はそのお話です。

回旋を知るには骨盤の形による条件と、赤ちゃんの向きの指標を知っておく必要があります。

まず骨盤の形です。骨盤入口面は横に長い楕円の形を成しています。一方出口面は縦長となります。

それに対し、赤ちゃんの頭(児頭)の形は縦長です。よって骨盤をくぐり抜けるためには、

骨盤入口面では児頭は横向きで入ります。しかも入口部は骨盤内で一番狭い空間があるので、通常赤ちゃんはアゴを胸側に引きつけるような向きに曲げます。これを『第1回旋』と呼びます。

骨盤出口面は縦長なので、赤ちゃんは横向きから次第に正面・縦向きへ方向を変えながら下降していきます。この過程を『第2回旋』と呼び、私院長の前回ブログ内容の『エンゲージメント』を経て第2回旋が進んでいきます。ちなみに、第1回旋(横向き)から第2回旋(縦向き)へ回る角度は90度となります。

これらの回旋を正確に知るためには赤ちゃんの頭を触り、向きを特定するのです。

赤ちゃんの頭のてっぺんには左右の骨が合わさる矢状縫合という直線状のわずかな隙間があり、その前側には『大泉門(だいせんもん)』、後側には『小泉門(しょうせんもん)』という骨同士の間の大きなスペースがあります。

私の左手を使ってシェーマを描いてみました。私の左手が児頭だと思ってくださいね。

左手の甲が赤ちゃんの後頭に相当し小泉門があります。一方前頭・額らへんに大泉門があります(あると思ってください)。ちなみに握った指側が顔面になるとしてくださいね。

以下の写真は私たちお産に関わる医療スタッフの視野を想定しています。つまり妊婦さんが分娩台に載り、スタッフが分娩介助をしている時、児頭はどうやって回旋しているかをみるシェーマです。白のリングは産道(腟)だと思ってください。

引き続き左手を使っています。よって回旋が始まる前、赤ちゃんの背中は妊婦さんの左側となります。

まず第1回旋から。児頭は屈曲して後頭部である小泉門が先進します。これによって横長である骨盤入口へ児頭が入ることができます。その後骨盤は出口部まで縦長のスペースへなるので、第2回旋が始まります。

第2回旋は先進部である小泉門が反時計(右上)へ回り母体前方、いわゆる恥骨側へ回旋します。この時に先日お話ししたエンゲージメント・Station “0”の状態を経て、児頭の下降は進んでいきます。この時子宮口は大体7cm前後でしょうか。第2回旋が終了した時点で後頭部(小泉門)は恥骨側・12時方向の位置となり児頭の正面・縦向きが整います。この時子宮口は既に全開大(10cm)でいよいよお産となります。

第3回旋は第1回旋の逆向きになって児が娩出するものなので、この場合児は反屈して恥骨をくぐり抜けるように児頭が産道(腟)から娩出します。

最後の第4回旋は第2回旋の逆向きに肩が回ります。よって通常は第1回旋と同じ向きへ赤ちゃん顔が見えるように回旋し、つまり今回の例では妊婦さんにとっての左側に赤ちゃん顔があり、全ての回旋を終えるのです。