難産とは①

「難産になりたくない」、これは間違いなく全妊婦さんがお産の前に思うところでしょう。ではいったい『難産』ってどういうことなんでしょう?私院長が最新の知見も交えてお話しします。

今回は分娩第1期の難産についてご説明します。

まず分娩第1期とは、『陣痛が始まってから子宮口全開大までの経過・過程』です。1)

なお子宮口全開大とは、内診で子宮口10cmの所見のことを指します。

どの位の内診所見からお産(分娩)のスピードが進んでくるのか、これを理解していただくことが分娩第1期の難産を知るうえでのキーポイントとなります。ズバリ、

『6cm以上でお産は進む』

コレを覚えておきましょう。

上のグラフをご覧ください。これは陣痛・分娩進行のパターン図で、P0が初産婦、P1が1経産婦、P2が2経産婦の分娩進行の度合いになります。2)

縦軸(y軸)が子宮口開大を示しています。6cmを基準に見てください。3パターンとも、6cm以降はどの産婦も急進しているのがおわかりいただけるでしょうか。

よって内診所見が6cm以上でその後分娩がどんどん進んでいくのです。6cm以降の分娩第1期の過程を『活動期』と呼びます。

[なお、陣痛開始後から6cmまでの過程を『潜伏期』と呼びます。3)]

『活動期』に入ると初産婦や経産婦で進み方に差がありますが、大体1時間あたり2cmの子宮口開大を期待します。

子宮口全開は10cmなので、ということは『活動期』に入ってからどの位で分娩第1期を終え、分娩第2期へ移行するかは・・・、計算してみてください。

最近の研究で現代の分娩は、今から50年以上前の『フリードマン曲線』による定義(4cm以上で『活動期』と呼ばれていた)よりも『潜伏期』が長く、子宮口開大が6cmに達するまで『活動期』に至らないとされています。

上記を踏まえたうえで、では分娩第1期の難産とは何か。ズバリ、

『活動期で分娩が遷延または停止した時

となります。

少し細かく申し上げると、初産婦が活動期に入るも内診所見が1時間あたり0.3cm程度しか進まない状態のことを指します。つまり4時間経っても子宮口開大が7cm、といった状態です。

分娩第1期の難産の定義を文字通り読みとると、活動期ではなく、潜伏期は長くても『難産』とはならないんですね。とういうことは、潜伏期において、旦那さんによる分娩サポートが重要となってきそうですね・・・。

では、長いながい潜伏期、といっても陣痛はあるわけで、ご自宅でできる疼痛緩和は何があるかと申しますと、

シャワーや足浴が痛みを和らげて分娩第1期の短縮にも有効

とされています。

「陣痛が始まってからいつ入院すればよいのか」、これは非常にセンシティブな問題なので正直申し上げますと個々の状態によります。例えば初産婦さんか経産婦さんか、産院到着までの時間(日中と夜間に差が出るのも事実)がどの位か、GBS保菌にて点滴が必要か、痛みに対し無痛分娩の処置が必要か、など様々な要因があるからです。

そしていよいよ入院され、活動期に入るも『難産』となった場合、治療については

・旦那さんによる分娩サポート

・体位変換

・水分摂取、場合によっては点滴

・破膜

・オキシトシン点滴による陣痛促進

が挙げられます。4)

以上、分娩第1期の難産についての解説でした。分娩進行が期待できる『活動期』を妊婦さんも医療従事者も理解する事がやはり大事です。でないと前駆陣痛や長時間の潜伏期を、活動性陣痛や難産と間違った診断をしてしまい、結果、必要のない医療介入や帝王切開の確率が増えてしまう可能性があるからです。

また、先程申し上げました通り、旦那さんなどの分娩サポートが難産の予防の一つに挙げられると思います。先日副院長のブログでも書いてあったように、俺のお産講座を受けていただくことで、より積極的な関わりとサポートを行うことができるのでは、と思います。

次回私院長のブログでは『難産とは②』、分娩第2期の難産についてご説明します。

参考)

1) Essential obstetric and newborn care 2015 edition

2) Zhang. Contemporary Labor Patterns. Obstet Gynecol 2010.

3) Latent phase of labor. UpToDate

4) ALSOチャプターF

落ち着いて出産を迎えるために

こんにちは、副院長の石田です。皆さんリラックスしてますか?

ということで仕事でもスポーツでも適度にリラックスして挑むと良い結果が出やすいと思いますが、これは出産にも言えることです。出産時に不安が強かったり体が過度に緊張していると痛みが強くなったり出産が進まなくなったり、状況によっては赤ちゃんにもストレスが加わりやすくなって帝王切開率が上がることがデータとして出ています 1)。

音楽をかけるといいらしい

普段から音楽を聴く人も多いと思いますが、音楽には様々なリラクゼーション効果があることが知られています。台湾のチームが行ったmeta analysisでは分娩時の女性の不安は音楽をかけると和らげられるということが証明されました 2)。これは何も経腟分娩に限らないみたいで、別の研究では帝王切開でも同様の結果が得られたようです 3)。また、分娩時から産後の痛みに対しても有効な可能性があるということでした 4)。

当院での取り組みとして

そうは言っても出産は痛みを伴うイベントなので緊張するなって方が無茶だろ!って思う人もいるかもですが、妊娠中に各自治体や病院が開催している母親学級は妊娠中から出産、最初の子育てまでを事前に見通すことができるため緊張を和らげるのに効果があることが知られています 5)。当院では全4回の両親学級を用意していますが、お母さんの参加はもちろん、お父さんの参加も大歓迎です。特に+@で用意している「俺のお産講座」と題した講座ではお父さんがいかにお産に関わるかということをテーマにしてお話しさせていただいています。また、よりリラックスした環境でお産の瞬間を迎えていただくために普段からアロマセラピストが皆さんに最適な香りとマッサージをお届けしています。

更に言うと、当院の1番の強みはクリニックというコンパクトな規模で診療を展開していることから病棟も外来も、あるいはアロマセラピスト、事務、そして清掃スタッフに至るまで全員が皆さんのことを直接的、間接的に知っていて、最前のケアを普段から話し合っているということです。患者さんが病院に来ていただいた時に普段から顔を知っているスタッフがいること。それによって入院時もシームレスに皆さんにケアを提供できることは大きな病院には難しい一人ひとりに寄り添った診療を可能としていますし、それは医学的な見地からも皆さんにできるだけリラックスしていただきながらお産をスムーズに進めるのに効果があると考えています。

最後に

にしじまクリニックでは院長をはじめとして、全てのスタッフが患者さんが無事に出産を終えて退院されるためにこういったきめ細やかな心配りを心がけています。もちろん状況次第では難しいご対応もありますが、何かご希望があれば是非お気軽にご相談ください。

1) Mehdizadeh A, et al. Am J Perinatol. 2005; 22: 7-9

2) Lin HH, et al. PeerJ. 2019 May 15; 7: e6945

3) Hepp P, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Nov 3; 18(1): 435

4) CH Chuang, et al. J Adv Nurs 2019 Apr; 75(4); 723-733

5) M Firouzbakht, et al. Ann Med Health Sci Res. 2015 Sep-Oct; 5(5): 348-352

妊婦の新型コロナウイルス対策(概論)

昨日(2/6)、日本産科婦人科学会から新型コロナウイルスの予防策についてメールが届きました。このブログではその内容をベースに、他の信頼できるサイトの内容を組み合わせ、新型コロナウイルスについて、妊婦の皆さまの対策の概論を載せることにします。

新型コロナウイルスとは

発熱や上気道症状を引き起こすウイルスで、現状ヒト-ヒト感染が成立している。ヒトに感染するコロナウイルスは、今まで6種類のコロナウイルスが知られており、うち2つ(2002年のSARS[中国]、2012年のMERS[中東])が重症肺炎をきたした。

妊婦への影響

妊婦は妊娠していない方々に比べ免疫力が低め(寛容)のため、感染すると重症化しやすくなる可能性がある。

UpToDate(文献を集約した信頼性の高いガイドラインに近いサイト)のサマリーでは、

『…occurring sporadically or in outbreaks of variable size, and probably also play a role in severe respiratory infections in both children and adults, particularly adults with underlying pulmonary disease and older adults. 』と書かれており、要するに

『子供も大人も重症化肺炎となる可能性があり、とりわけ肺疾患合併の方や妊婦同様免疫力が低めの高齢者がさらにリスクが高い。』

また胎児への影響について、以前流行した別型のコロナウイルス(SARS)から、母親(妊婦)の呼吸器感染症が直接胎児へ影響することは考えにくい。

*しかしながら、他の発熱をきたす感染症同様赤ちゃんの心拍が通常より高く、頻脈が見られるなどの所見は十分に考えられます。

他ウイルス感染症と比べ、感染数はどの程度なのか

新型コロナウイルスは現在流行中で数が増えていくため、WHOが随時レポートを発表している。これによると感染者数は日本のニュースの情報と変わりない。

一方、アメリカでは現在インフルエンザが猛威を奮っており、以下CNN日本サイトである。

https://www.cnn.co.jp/fringe/35148772.html

*あおるつもりはありませんが、インフルエンザもまだ流行期であり、皆さまは引き続きインフルエンザも注意する必要があるのではと考えます。

新型コロナウイルス感染後の症状や増悪度

UpToDateによると、『The illness is characterized primarily by fever, cough, dyspnea, and bilateral infiltrates on chest imaging. Although many of the reported infections are not severe, approximately 20 percent of confirmed patients have had critical illness…』と書かれており、要するに

『感染後発熱、咳、呼吸苦、胸部写真で肺炎様浸潤影が見られる。20%の患者が重症化し、致死率は3%未満とされている。なおそのような患者は既に合併症を持っている方々がほとんどである。』

皆さまが行える予防法

一般的な衛生対策をお願いします。要するに手洗いうがいや咳エチケットです。インフルエンザ流行期に皆さんが意識するものと同じでよいと思います。感染拡大を防ぐために、皆さま一人ひとりの意識付けが何より大事です。

にしじまクリニックが行う対策

・診察室など、消毒の機会を増やす。ほぼ全てのウイルスは次亜塩素酸ナトリウム(ミルトンなど)での消毒や拭き取りで対応が可能

・医師会や学会や海外組織(WHO)などの情報を適宜把握し対処する

*今回の新型コロナウイルスについて、インフルエンザウイルスと違うのは抗ウイルス薬が現時点ですぐ扱えない(HIVやエボラウイルスに対する薬剤を応用する話が出ています)ことです。他の感染症との鑑別や早期発見のため、知識の共有や院内の導線対策などを適宜進めてまいります。

参考)

日本産科婦人科学会ホームページ

UpToDate

厚生労働省ホームページhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/dengue_fever_qa_00001.html

20202月7日初稿(今後順次加筆する可能性があります) 院長

子宮頸がんワクチンは接種した方がよいのか?

こんにちは、副院長の石田です。

とくに何かきっかけがあったわけではないんですが、今日は子宮頸がんワクチンについて書きたいと思います。

子宮頸がんとは

ご存知の方も多いと思いますが、子宮頸がんはヒトパピローマウイルス(HPV)の感染が原因として知られています。身近なところではイボの原因としても知られるウイルスですが、30タイプあるHPVの中でも15タイプが子宮ガンと関係していると言われており、その中でも1番多いとされているのが16型、2番目が18型です。

主な感染経路は性交渉であり、がん?性病?と身構えてしまいますが性交渉の経験がある女性であれば50~80%が生涯で一度は感染すると言われているくらいありふれたウイルスです。通常は感染しても勝手にいなくなってしまうことが多いのですが、一部の女性は持続的な感染状態となり、数年かけて段階的にがんへと進行していくことがあります。

子宮頸がんワクチンとは

子宮頸がん検診ががんになりかけからなってしまった病変を早期に発見することを目的としているのに対して、ワクチンはそもそもこのウイルスの感染自体を予防してがんにならなくするためのもので、現在国内で使用できるものには16型と18型に有効な2価ワクチンであるサーバリクス®︎と、尖圭コンジローマという性病にも併せて有効なガーダシル®︎という4価ワクチンがあります。いずれにしてもこれらのワクチンを接種することで60~70%の子宮頸がんを予防できると考えられています1)2)3)。

実際どのくらい自分に関係があるのか

「がん」というと中高年の病気なイメージが一般的ですが、子宮頸がんは20〜40代に急激に増えている病気で、中には妊娠、出産を経験しないまま子宮を摘出しなければいけなくなる方もおられます。年間で約1万人が診断され2900人が死亡しており4)、全体から見るとそれほど大きい割合では無いように思われるかもしれませんが、部位別、年代別でみると子宮頸がんが占める割合は若年者ほど大きくなることが明らかになっています。万が一診断されてしまった時のライフプランに対するインパクトが大きいことを考えると軽視できる病気ではないでしょう。

結局接種した方がよいのか

子宮頸がんワクチンの接種は性行為を経験する前の10代前半がメインターゲットとなります。そんな若い女の子にとっては「がん」など遠い話なので、実際に接種を判断するのはご両親になることも多いと思いますが、そんな皆さんにとって一番の懸念は副反応でしょう。発生機序は不明であるものの、ワクチン接種後に体の激しい痛みやしびれ、脱力などを起こす患者さんがいらっしゃったことから全国的に話題となりました。その後 の研究でワクチンと副反応の因果関係が否定されたこと、ワクチンが実際に子宮頸がんの発生率を下げていることなどを踏まえてWHOからも接種を推奨する声明が出されていますが、未だに患者さん達の不安は根強いように感じます。

いくら科学的に立証されないとは言え、実際に症状が出て苦しんでいる方がいらっしゃるのは事実ですし、WHOや日本産科婦人科学会が「副反応は存在しない」と断定できていない中でお子様の将来を思って悩まれるのは当然です。そのため最終的な判断はそれぞれのご家庭に委ねられることとなりますが、一般的な産婦人科医の多くは接種するべきだと考えています。それは我々が、妊娠を一度も経験することなく子宮を失った患者さん、妊娠初期から中期にかけて子宮頸がんが見つかり赤ちゃんごと子宮を摘出しなければならない患者さん、そして治療を延期して無事ご出産を終えた後にがんが進行して命を失った患者さんなど、その他にも多くの悲しみと直面してきた経験が強く残っているからだと思います。

予防接種に関するご相談は厚生労働省が相談窓口を開設しており5)、電話でのご相談が可能ですが、当院の外来でもご希望であれば直接対面でご相談いただくことが可能です。(※)もしご希望があればお気軽にお問い合わせください。

1) Miura S, et al. Int J Cancer 2006; 119: 2713-2715

2) Konno R, et al. Vaccine 2008; 26: M30-M42

3) Matsumoto K, et al. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 7-17

4) http://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.php?content_id=4

5) https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/inful_consult.html

(※)診察料が発生いたします。