月別: 2023年4月

当院では硬膜外麻酔の無痛分娩を原則、計画分娩としてお願いしています。理由として以下となります。

・痛みが強くなる前に硬膜外処置を行い、無痛分娩対応を行わないと一定の満足度が得られない可能性がある

陣痛発来後、さらに痛みが強くなった状態で硬膜外麻酔の処置を行い、局所麻酔薬を注入しても、ご自身が痛みをどの位軽減されたのか、わかりにくく、結局痛いまま分娩を終えてしまった、という経験になりかねません。また「痛い、痛い」と訴えられ、リクエストどおりに局所麻酔薬をどんどん注入してしまうと局所麻酔中毒の危険性も出てしまいます。

上記でも触れましたが、当院では硬膜外処置にて留置したカテーテルから『局所麻酔薬』を注入します。他院ではそれに加えて『麻薬』を投与することもあります。実際、麻薬も入れた方が鎮痛効果が高いのですが、呼吸抑制のリスクもあるのです。当院としては安全な鎮痛管理を行うため、麻薬の投与は行いません。ただしこの方針は一般的に言われている”無痛分娩”と何ら変わりはありません。

・日中、院長か副院長がいれば局所麻酔量の調整ができる（分節麻酔）

先ほど申し上げたとおり安全な鎮痛管理を行うため、夜間や当直医による無痛分娩時は安全量の局所麻酔薬を時間どおり注入する形となります。これはある程度の鎮痛は得られるものの、分娩の進行によって児頭も下降するため、痛みの場所も変わってくるので痛みを再度感じてくるのも事実です。日中、私院長か副院長がいる時は慎重管理のもと、局所麻酔薬投与量を多くして鎮痛領域を広げる対策が可能なのです。

・夜間の陣痛発来時、LDR 2部屋ですでに無痛分娩の対応の時は、安全のため硬膜外処置をお受けできないことがある

やはり日中の方がマンパワーが多く夜間に比べ柔軟な対応が行いやすいのです。当院での分娩提供環境（LDR 2室、手術室1室）からは夜間同時3例の無痛分娩対応は安全面から難しく、夜間は硬膜外処置をお受けできないことがあります。

よって上記から、当院では外来での内診所見から

経産婦さんは39週頃、

初産婦さんは40週頃の

計画分娩をお勧めすることが多いです。

当院では分娩件数の増加とともに、無痛分娩希望の方も多くなっています（他院と比べ、価格が1/2〜2/3の設定になっているのも要因でしょうか）。安心安全な分娩を提供するためこれらのご理解をいただきますようよろしくお願い申し上げます。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

体外受精など、「基本治療」とされる一連の不妊治療が2022年4月に保険適用されてから1年が経ちました。この間、不妊治療から無事妊娠が成立して当院を受診してくださった患者さんも大勢いらっしゃいますので、恐らく多くの方が保険診療の恩恵を受けられたことと思います。さて、そんな折ですが、学会誌に「諸外国における不妊治療の公費負担状況」という面白い論文が投稿されていたので本日はそちらから世界の不妊治療事情をご紹介させていただこうと思います 1)。

各国の公費負担割合

まずはご参考までに、International Federation of Fertility Societies（IFFS）という生殖医療に関わる代表的な国際組織が出したレポートによると、回答を得た88カ国のうち、53％にあたる47カ国で不妊治療をする患者さんに何かしらの財政支援が行われているそうです 2)。そんな中で冒頭の論文を読むと、ヨーロッパでは大半の国で何らかの公費負担が実施されているようで、たとえばフランス、イギリス、スペイン、デンマーク、スウェーデンなどではそれぞれに設定した条件のもと、100％の治療費が公費で賄われているということでした。また、保険の種類や州によってはドイツでも100％補助が出ることがあるほか、オランダでも加入している保険次第で90％がカバーされることもあるようです。ちなみに日本では43歳未満の女性が対象で、子供一人あたり6回（40歳以上では3回）まで保険適用としていますが、上記の国々では年齢制限は概ね40歳前後、治療回数は3回前後に設定されていることが多いです。他の国や地域で言うと、台湾は日本と大体同じような内容、韓国では自己負担10〜50％（年齢や所得による）、そしてなんとイスラエルでは婚姻状況を問わず45歳までのすべての女性が、第2子が出生するまで無償・無制限で治療を継続することができるみたいです。

上記の補足

さて、ここまでの流れだと「日本、まだまだじゃん。少子化なんだしもっと頑張らないと。」って思う方もいらっしゃるかもですが、もちろんそれぞれの社会にはそれぞれに抱える問題点もあります。例えば手厚そうに見える欧州各国の制度ですが、国によっては薬剤費は自腹だったり肥満女性は対象外になるなど必ずしもみんなに使い勝手が良いわけでもないようです。また、公費診療だと診察予約が1〜2年先になることもザラにあるようで、そこまで待てない女性に関しては結局自費での治療を選ぶことも少なくないみたいです。イスラエルは大盤振る舞いに見えますが、恐らくは文化的な事情に加えて常に亡国の緊張感がある歴史的背景などから「子供を産むことへの同調圧力」が極めて強く、加えて上記の制度がそれを後押ししているため一部の女性に対してかかる精神的負担の大きさが社会問題になっているということでした。そこで言うとフリーアクセスで予約も取りやすく、かつ国際的に見ても低単価とされている日本の不妊治療費用がさらに保険適用になっているのは、妊娠、出産を希望するカップルや個人にとって優しい社会と言えるのかもしれません。

まとめ

というわけで本日は不妊治療についてのお話でした。不妊治療はもともと産婦人科医の中でも知識や技術がそれに特化した人材でないと扱いきれないという特殊性があります。そのため私自身はこの分野に関して何か偉そうなことを言える立場にはないのですが、こうして制度の国際比較とその背景の考察をすることで様々なことが見えてくるのは興味深いなと思い記事にさせていただきました。とは言え当院でも、妊娠を希望しているけど専門施設にかかるのはちょっとハードルが高いという患者さんのご相談や初期診療はお受けしております。ご希望の方は是非気軽に予約を取ってお越しください。

1) 前田恵理　日本産科婦人科学会雑誌 Vol. 75, No. 3, pp.392-399, 2023
2) IFFS 2022. Global Trends in Reproductive Policy and Practice, 9th Edition. Global Reproductive Health 2022;7:e58

最近、梅毒患者が増加しているというニュースを見聞きすることも多いかと思います。今回は梅毒の所見について説明します。

梅毒について

感染が成立してから3週間程度の潜伏期間を経て、皮膚や粘膜に発疹を認める顕症梅毒のうち第1期梅毒（初期硬結、硬性下疳[hard chancre]：潰瘍）は、女性では小陰唇から大陰唇や子宮頸部などに現れます。口腔性交の場合には口唇にも出現します。

1期の数ヶ月後に発症する第2期梅毒以降は多彩な臨床症状を呈し、

・梅毒バラ疹：手掌をはじめとする上半身に好発する淡紅色の皮疹。一旦自然消退し、数ヶ月経つと丘疹や乾癬が現れます。

・口腔内の乳白斑

・扁平コンジローマ：外陰部できやすい

などから診断されます。

なお1期と2期を合わせて「早期梅毒」と呼ばれます。

女性においては様々な皮疹を呈するので梅毒と気づかない（気づかれない）まま妊娠した場合、児の先天梅毒の危険性があり、最近の流行状況から要注意な感染症と言えるでしょう。

梅毒は採血による血清定性反応から診断もつき、

STS法(RPR)とTPHA法(TP抗体）がともに陽性の場合は梅毒と診断します。

梅毒に対する持続性ペニシリン製剤（ステルイズ®︎）が約1年半前から薬価収載となりました。バイシリンG®︎は顆粒製剤の内服で2週〜1ヶ月以上継続を要するのに対し、ステルイズ®︎は注射製剤なので調整・投与方法が簡便になりました（筋注製剤です）。早期梅毒の場合はステルイズ®︎筋注の単回投与で治療が可能とされています。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

定期的に見るニュースの一つに違法薬物の問題があります。最近も有名人が逮捕されて話題になりましたが、いちいち表に出てこないだけで実は私たちの身近な場所にも意外と存在しているのかもしれません。実際日本ではまだ裏社会のイメージがありますが、海外では思ったよりもオープンに取引されていることも多く、私が以前海外に住んでいた時には繁華街のイタリアンレストランで大麻がトッピングされている”Happy Pizza”が食べられることが有名でした。（もちろん私は食べたことはありません。）
そこで本日は違法薬物と妊娠について少し解説してみようと思います。

妊娠と大麻

大麻はマリファナ、ハッシシ、ウィードなどの呼び名で出回っている薬物です。テトラヒドロカンナビトール（THC）と言う成分が神経系に作用することで穏やかな気持ちになったり幻覚を見たりするそうですが、実際の作用機序についてはまだ分かっていないことも多いようです 1)。「中毒性が低い」「健康に良い」という言説が聞かれることもありますが、実際諸外国では解禁される動きもあるため手が出しやすい印象があるかもしれませんね。さて、社会的な大麻の是非については触れませんが、妊娠に対しては明らかに悪影響があると考えられています。具体的には赤ちゃんが小さく育ってしまったり、生まれた子供が成長するにつれて注意力、記憶力、問題解決能力、行動などに問題が出るというデータが出ています 2)。

妊娠とコカイン

コカインは通称コーク、クラックと呼ばれて販売されている薬物です。主にドパミン、ノルエピネフリンといったホルモンを活性化する作用を持っており、体内への吸入や注射によって攻撃的で興奮した状態を作り出します 1)。後述する覚醒剤も同様の作用がありますが、コカインは覚醒剤よりもよりドパミンに対する作用が強いと言われています。妊娠中に使用すると高血圧や胎盤早期剥離、痙攣、早産など様々なリスクがあります 3)。赤ちゃんへの影響も様々言われてはいるものの、コカインを使用している妊婦さんではアルコール、タバコなどを含めた多種多様な薬物の併用や、性病を含む様々な感染症の合併の頻度が多いことからコカイン単独による胎児への影響の評価が極めて難しいようです。余談ですが、鼻からの吸入で常用している人では、コカインの強力な血管収縮作用と鎮痛作用により左右の鼻の穴を隔てる鼻中隔が知らない間に壊死して、鼻の穴が一つになってしまう”Coke Nose Hole”と言う所見が有名です。

妊娠と覚醒剤

覚醒剤はスピード、シャブ、クランクなどの呼称で流通している薬剤で、最近話題になったMDMA（通称“エクスタシー“）もこの仲間に入ります。もとは1885年に日本の薬学者によって抽出されたエフェドリンですが、その後エフェドリンからアンフェタミンやメタンフェタミンといった現在覚醒剤として主に出回っている物質が合成されるに至りました。日本でも戦後まで疲労回復や眠気解消を主作用としてヒロポンという商品名で一般に販売されていましたが、中毒性が判明するに従い法で規制されるようになりました。ドパミンやノルエピネフリンの作用を増強することでハイになる効果があるわけですが、これらを妊娠中に使用すると早産や胎児発育不全、そして時として子宮内胎児死亡の原因になると言われています 1)4)。また、生後の発達段階での注意力の低下や感情の不安定化とも関係している可能性があり、当たり前ですが使用しない方が良いみたいです。

まとめ

というわけで本日は妊娠と違法薬物についてでした。主だった3つについて解説してみましたが、他にもヘロインやフェンタニルなどお騒がせの薬物はたくさんあります。これらの物質の怖さは一度でも手を出してしまうと抜け出すのがとても難しいことです。恐ろしいことに自分から求めていなくても生活に入り込んでくることもあると聞きますので、知らず知らずのうちに人生を壊されないように気をつけていきましょう。

1) UNODC. Terminology and Information on Drugs. Third edition. https://www.unodc.org/documents/scientific/Terminology_and_Information_on_Drugs-E_3rd_edition.pdf
2) CDC. What You Need to Know About Marijuana Use and Pregnancy. https://www.cdc.gov/marijuana/health-effects/pregnancy.html
3) NIH. Cocaine Research Report. https://nida.nih.gov/download/1141/cocaine-research-report.pdf?v=3f3fb3f0903dfa8879388c2a5d086cb9
4) Marcela C, et al. Clin Obstet Gynecol. 2019 Mar;62(1):168-184

本日令和5年4月1日の新年度から、制度にいくつかの変更があります。

婦人科の制度変更として本日からHPVワクチンの『シルガード9』が定期接種として導入されました。

▪️小学校6年生〜15歳未満の女子

↓

2回接種で完了

▪️15歳以上の女子

↓

従来どおり3回接種（ただし15歳になるまでに既に『シルガード9』を1回接種していれば、2回での接種が完了）

▪️既に4価ワクチンの『ガーダシル』を1回または2回接種した女子

↓

次回も同様に『ガーダシル』を接種する、もしくは『シルガード9』の接種も可能

となります。

『シルガード9』も『ガーダシル』も、当院で既に多くのお子さんが接種、またはキャッチアップ接種を済ませています。適時の接種を行えば子宮頸がんの予防効果は70〜90%と言われていますので、接種対象でまだ行なっていない方は当院へご相談いただければと思います。

HPVワクチンの積極的勧奨が再開されます

他、新年度における産科の制度変更として、ご加入の健康保険から支給される出産育児一時金が42万円から50万に増額となり、にしじまクリニックではその分産婦さんの負担額が減ることになります。例えば自然経腟分娩の場合、分娩予約金をお支払いしていれば、退院時のお支払いは19,000円から、となります。

https://nishijima-clinic.or.jp/info02.html

分娩のご予約のお問い合わせが多くなることが予想されますので、ご妊娠され、当院で分娩を希望される場合は早めの受診をお願いできれば幸いです。

分娩予約状況につきましては当院HPの「お知らせ」からご確認いただけます。https://nishijima-clinic.or.jp

文責 院長