胎児先天性疾患の早期発見のための取り組み

こんにちは、副院長の石田です。

先日他院で妊娠の診断となった患者さんがにしじまクリニックを受診されましたが、その方は分娩施設をどうやって選んだらいいか分からなくてご相談に来られたということでした。

確かに妊娠した時に産婦人科を選ぶのって大変ですよね。ネットやママ友の口コミなんかも参考になると思いますが、実際に行われている医療がどの程度ちゃんとしているかを知るのは容易ではありません。何なら我々専門家でも他地域の病院の実態は分からないことも多いです。そこで本日は手前味噌ではありますが、当院での取り組みの一部をご紹介させていただこうと思います。

赤ちゃんの奇形

先天性疾患というと本当にたくさんの病気が存在しますが、妊婦健診で見つかる確率が高いのは超音波で分かる奇形です。胎児奇形は概ね2〜4%の赤ちゃんに見つかりますが、これらは大きく大奇形と小奇形に分けられます 1)2)。大奇形というのは放置すると医学的、あるいは社会的に損失を伴うため確実に治療を要するようなもので、具体的には心臓や腸などの内蔵や骨格の奇形を指します。一方で小奇形というのはそれ自体が生命や機能に異常をきたさないもので、見た目の問題だけという疾患です。一般的に妊婦健診で重点的に検索されるのはもちろん大奇形です。

当院のシステム

当院では可能な限り赤ちゃんの大きな疾患を見逃さないようにいくつものステップで確認しています。

1. 妊娠11〜13週:以前院長のブログでもご紹介いたしましたが、この時期に赤ちゃんの首の裏が厚く浮腫んだりする場合にはダウン症などの染色体異常を疑う必要があります。染色体異常がある場合は大奇形を伴うことが多いですが、当院では英国のFetal Medicine Foundation(FMF)という胎児診断に関する組織の認証を受けた院長と私がしっかりと超音波で確認しています。
2. 妊娠20〜21週:当院ではこの時期の健診を「超音波外来」として赤ちゃんに病気がないかをチェックしています。確認の範囲は中枢神経、顔面、胸腹部臓器、脊椎、四肢、臍帯などですが、チェック項目はリスト化してあるため、どちらの医師を受診しても同様のスクリーニングが受けられます。
3. 妊娠30〜31週:妊娠中期の超音波外来で問題なければ大丈夫なことがほとんどですが、当院では万全を期してこの時期にも再度、赤ちゃんの心奇形を中心にスクリーニングをかけています。その際には(診療状況によりますが)原則的に超音波外来の時と違う方の医師が担当することで目を変えてダブルチェックができるように配慮しています。
4. 出生後:通常の妊婦健診に加えて上記のようなステップを行っていても出生前の診断が難しい病気があります。特にそれが心奇形の場合は多くの他の疾患と違って出生後数日以内に状態が急変することもあるため、当院では出生24時間後の赤ちゃん全例に腕と足の酸素飽和度の差を利用した先天性心疾患スクリーニングを行っています。

クオリティーコントロール

これらのステップはただ定めただけでなく、院内で日常的に行われる医療者間の話し合い、学会、勉強会への参加、年1回のFMFの認証更新試験などを通じて不定期かつ頻回にプロセスを見直しながらより良いものへと進化させています。また、異常が疑われた段階で正確な診断と早期医療介入が実現できるように埼玉医科大学の胎児超音波外来をはじめとした周辺の周産期センターとも緊密に連携を取りながら母児のリスクを最大限ヘッジできるような体制を敷いています。

まとめ

当院のような小規模施設ではきめ細やかなケアを提供しやすいというメリットがある一方で大病院と比べると医療資源の制約を受けがちです。しかし、にしじまクリニックでは決してそれを仕方なしとせずに、患者さん一人ひとりに寄り添いながらも高品質な医療を提供できるような体制づくりを日々行っています。もし他にも当院での妊婦健診や出産に関して疑問に思われることがありましたら外来でご説明可能ですので、ご予約の上お気軽にお越しください。

1) Mai CT, et al. Birth Defects Res. 2019;111(18):1420

2) Feldkamp MI, et al. BMJ. 2017;357:j2249

新型コロナウイルスにかかったら

私達はもうしばらく、新型コロナウイルス感染症とそれに関わる生活に付き合っていかなければなりません。

誰もが感染する可能性はまだあるのです。

今回は、にしじまクリニックで健診を受けている妊婦さんがもし今後新型コロナウイルス感染症にかかったら、また濃厚接触者になったら、のお話をさせてもらいます。

①【重要】新型コロナウイルス感染症と診断されたら、当院へ電話にてご連絡ください。

また濃厚接触者と判断された方も同様、必ず当院へご連絡ください

*新型コロナウイルス感染症だけでなく、37.5度以上の発熱や感冒症状がある場合、来院を希望する方は事前に当院へご連絡ください。診察予定時間等の調整を致します。

②管轄保健所へ届出が済んでいるかの確認など、当院でも各機関へ連絡調整をさせてもらいます。

③自宅療養の場合、1日2回、体調の状況を伺うため電話またはオンライン診療にて当院からの連絡があります。

④入院療養が必要だと思われる場合を以下に載せておきます。

□息苦しさが1時間に2回以上

□トイレに行く時に息苦しい

□心拍数が1分間に110回以上

□呼吸数が1分間に20回以上

□安静でも酸素飽和度が94%以下で回復しない

⑤出血、破水感、頻回の子宮収縮、胎動が少ない時はすぐに当院へご連絡ください。診察予定時間等の調整を行った後、まずは当院で診察を行います。

上記④以外に、切迫早産などのため入院が必要と判断した場合は保健所と県調整本部へ当院から連絡を行い、入院の調整を行ってもらいます。

埼玉県産婦人科医会では安心して妊娠・分娩に対応できるよう『COVID-19対応産科リエゾンシステム』が9月から稼働しています。入院が必要な場合はが連絡調整がスムーズにいくよう、産科的相談役として担当医療機関(主に周産期センター)が毎日割り振られています。

(院長執筆)

未成年女性が予期せず妊娠してしまった時の話

こんにちは、副院長の石田です。

先日、高校生の女の子が産んだ赤ちゃんを遺棄したとして逮捕される事件がありました 1)。亡くなられた赤ちゃんのご冥福を心よりお祈り申し上げます。

さて、日本では未成年女性の妊娠を「若年妊娠」と定義しています。厚労省の発表では、令和2年に6948人の未成年女性(内、37人は14歳以下)が出産されましたが、現代日本では若年での妊娠・出産に多くの難しさがあるのは事実です 2)。そうは言っても妊娠を素直に喜び、出産に向けて前向きに進んでいけるカップルがほとんどで、そういう場合は若いなりの強みを活かしながら妊娠・出産・育児とこなしていかれることが多いですが、稀に予期せぬ妊娠で行き詰まってしまうこちらのニュースのような若い女の子もいるので、本日はそういう時のことについて書いてみようと思います。

ちなみに若年妊娠のリスクについて

若年妊娠ではそれ以上の年齢層での妊娠と比べて医学的なリスクが大きい可能性が指摘されています。具体的には低出生体重児や早産児が生まれる確率が高まるほか、新生児死亡も増えるというデータが示されています 3)4)5)。母体の方にも重症妊娠高血圧症候群による子癇発作や重症感染症、そして産後もうつ病になるリスクが高まる可能性が考えられています 6)7)。これらは未成熟な体に妊娠の負荷が重いせいもあると思いますが、それに加えて様々な理由で十分な妊婦健診を受けなかったり、医療施設外で出産に至ってしまうケースがあることも影響しているでしょう。

未成年女性が予期せぬ妊娠に気づいた時にまずすべきこと

中学生や高校生で自分が妊娠していることが分かったらパニックになる人が多いでしょう。親や先生には相談しにくいかもしれないし、かと言って同年代の友達に話したのが周りに知られたらかえっておおごとになってしまうかもしれません。恐らく冒頭の女の子もそうやって誰にも話せず悩んでいるうちに取り返しがつかないことになってしまったのだと思います。この問いに絶対的な正解はないのかもしれませんが、私のお勧めは「とにかく産婦人科を受診する」です。自宅で妊娠反応が陽性に出た場合、どういう形であれほぼ間違いなく妊娠はしています。妊娠していなくても偽陽性が出るということはレアな例外を除いてまずありません。その時点でするべきことはその妊娠が正常妊娠なのか、そして現在が妊娠何週なのかを知ることです。もし異所性妊娠(子宮外妊娠)であれば放っておくと大出血が起こって命に関わることがありますし、正常妊娠であったとしても妊娠22週を過ぎると中絶という選択肢が取れなくなります。妊娠してるかもと思ったけど恥ずかしくて妊娠検査薬を購入できずに悩んでいる場合も同様です。産婦人科には妊娠検査薬があるので病院で検査してもらいましょう。

受診した後にどうなっていくか

正常妊娠の診断となり週数が確定した後は22週未満であれば妊娠を継続するかどうかの意思確認があります。22週を超えている場合は法律上の取り決めから出産する以外に選択肢はありません。初診はご本人のみで大丈夫ですが、それ以降は中絶、妊娠継続どちらの道を選ぶにしても親のサポートが必要になります。これは未成年者の場合、あらゆる医療行為に対してご本人に加えて親の同意が必ず求められるからです。さらに言うと未成年妊婦がパートナーと入籍できない場合、出産後の赤ちゃんの親権はその女性が成人するまで赤ちゃんから見た祖父母に帰属することとなっており、そういう意味でも親に内緒で全部終わらせるというのは不可能なんですね 8)。ただ、ご両親が他界している、虐待から避難しているなどの場合は地域行政との連携のもと、別途対応していくことになります。

そのほかのよくあるご心配

金銭的な不安から受診を控えてしまう人もいらっしゃいますが、妊娠は放置してしまうと最終的にかかる費用が大きくなる傾向があるのと、お金に関しては後から解決できることが多いのでまずは病院にかかることが大切です。別に赤ひげ先生が無料で全部やってくれるというわけではありませんが、本当に支払いが難しい状況では地域行政やNPOの支援を得られる可能性が高いためです。また、出産まではできたとしてもその後の育児が不可能な場合は特別養子縁組を利用してその赤ちゃんを必要としている人たちに譲ることも可能です。いずれにしても産科医療施設はあらゆるケースに対応するノウハウを蓄積していることが多いので、とにかくまずは我々プロに相談してください。

まとめ

当院でも10代の妊婦さんはいらっしゃいますが、しっかりと妊婦健診を受けていただいている場合はむしろスムーズなお産で終わることも多いです。加えて育児は体力を使う作業ですのでそういう意味では若さがメリットになるという側面もあり、10代での妊娠が必ずしも不利なわけではもちろんありません。ただ、若い女の子が期せずして妊娠してしまった時に“未成年 妊娠“で検索してこのブログに辿り着いて、とりあえず産婦人科を受診してもらうきっかけになればと思って書かせていただきました。でも、何より大切なのは社会がそういった人たちを孤立させないことです。もし周りに妊娠したかもしれない女の子がいたら、優しく声をかけてあげてください。

1) https://news.yahoo.co.jp/articles/92bb21e2c0fffab8edd31c9a33234e92a7e27dbe

2) 厚生労働省 人口動態の概況:https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei20/index.html

3) Fraser AM, et al. N Engl J Med. 1995;332(17):1113

4) Rees JM, et al. Pediatrics. 1996;98(6 Pt 1):1161

5) Phipps MG, et al. Obstet Gynecol. 2002;100(3):481

6) Ganchimeg T, et al. BJOG. 2014;121 Suppl 1:40

7) Siegel RS, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014;27(3):138

8) 民法第833条

無痛分娩のPCA

この項では無痛分娩における「PCA」について説明します。

PCAとは「Patient Controlled Analgesia」の略で

産婦が陣痛の痛みを強く感じた時に、自分でディフューザーポンプに接続されたボタンを押すことで鎮痛薬剤(局所麻酔薬)を追加できる方法のことです。

にしじまクリニックでは、スミスメディカル社製のPCA機能を備えたディフューザーを採用しています。

ディフューザーのボトルに局所麻酔薬の1%メピバカイン(カルボカイン®︎)100mLを詰めます。当院では安全対策のため、これ以上の用量の麻酔薬は使用しません。

*海外の無痛分娩においても、局所麻酔薬の安全限界による用量設定は厳格です。麻酔薬の用量を使い切ってしまってお産に至っていない場合でも追加投与は行いません(その場合の多くは難産・分娩停止の可能性があります)。

ディフューザー機構により、ボトル100mLの1%カルボカイン®︎は、1時間あたり7mLを硬膜外腔へ注入されます。

またPCA機能として1回3mLのボーラス投与として1%カルボカイン®︎を自身で30分おきに追加できます。

スミスメディカル PCA型FCタイプ

よって1%カルボカイン®︎は1時間に最大10(〜13)mL硬膜外腔へ投与されることになります。これは無痛分娩の安全対策における局所麻酔薬の少量分割投与法にそって行うことができます。

局所麻酔薬の持続投与中でも、もちろん30分おきの麻酔レベルの評価を行います。

当院の無痛分娩における硬膜外麻酔は、カルボカイン®︎の安全用量、先ほど申しあげた100mLで分娩を終えることができるように、分娩第1期進行期に入る直前、すなわち子宮口5cm前後で硬膜外麻酔の処置を行います。進行期と分娩第2期が一番痛い時期だからです。

その後のディフューザーの装着については、分娩進行に合わせて担当医師が判断します。

*カテーテルを硬膜外腔へ留置後、分娩進行が(良い意味)で速い時はディフューザーを接続せず、従来どおり局所麻酔薬の30分おきの少量分割を行います。

以上、今回はPCAについて説明しました。鎮痛局所麻酔薬が持続的に注入されることに加え、さらに痛みを感じる場合はご自身でPCAボタンを押すことでさらなる鎮痛をはかることができるため、安心感もプラスされるのではないでしょうか。

(院長執筆)

出産とアロマセラピー

こんにちは、副院長の石田です。

当院では入院中の患者さんをメインにアロマセラピーを提供しています。お産中から産後にかけて専門のセラピストが医療者と協力しながらケアにあたらせていただいていますが、そもそもアロマとお産にどういう関係があるのでしょうか?というわけで本日はこのことについて少し解説させていただきます。

アロマセラピーとは

日本アロマ環境協会のウェブサイトによると、「アロマテラピーは植物から抽出した香り成分である精油(エッセンシャルオイル)を使って、美と健康に役立てていく自然療法」とあります 1)。“アロママッサージ“と聞くとエキゾチックな香りのするオイルを使用したタイマッサージを連想する人も多いかもしれませんが、グイグイ体のツボを押すようなマッサージではなく、むしろそれぞれのオイルが持つ香りの力を使って中枢神経を刺激したり、オイルが皮膚を通して作用することにより心身を整えていくのがアロマセラピーということです。

アロマセラピーとお産

陣痛という強い痛みの中でアロマの香りなんか楽しめるのだろうかと心配になる方もいらっしゃると思いますが、実はアロマオイルを使用することにより陣痛が緩和できるというデータがあります 2)3)4)5)。陣痛に対する恐怖感や緊張感が強いと交感神経がその分強く刺激され、それによって分泌されるアドレナリンやノルアドレナリンなどのストレスホルモンが陣痛を増強すると言われていますが、アロマオイルの香りとセラピストによるケアにより妊婦さんがリラックスすることで陣痛緩和効果が得られると考えられているわけです。陣痛でパニックになると呼吸法などの指導が入らなくなってしまう方もいらっしゃいますが、アロマオイルであれば嗅覚を通じて確実に届きますし、肌に合わないなど局所の問題が無ければ副作用も無く安全に使用できるのも利点ですね。

お産後のアロマも大切

お産は心身ともに大きく消耗するイベントですが、そこから一息つく間も無くすぐに育児を始めなければなりません。そのため入院中を含めていかにお母さんの心と体を回復させるかが課題となりますが、その場面でもアロマの有効性が示唆されています。具体的にはアロマセラピーを行うことでお母さんのストレスや鬱っぽさが改善したり、睡眠の質が高まったりするそうです 6)7)。そのため当院では分娩後の患者さんに対してもアロマセラピーやシッツバス、病室でのディフューザーによるアロマサービスなどを行っています。

まとめ

実際の臨床経験ではやはり緊張が強い妊婦さんのお産は痛みが強かったり進みにくかったりする印象があるため、我々医療者は妊婦健診を通じて信頼関係を築く、両親学級で出産の流れをイメージしやすくする、陣痛中のケアを行う、(今はコロナのせいで難しいけど)立ち会い分娩を奨励するなど様々な手段を使って妊婦さんをリラックスさせようと努力しています。上でお示ししたデータは必ずしもエビデンスレベルが高いものではありませんが、その一方で「アロマに助けられた」と言ってくださる患者さんも多く、嗅覚や触覚からの効果を期待できるアロマセラピーはお母さんと赤ちゃんを守るのにとても有効な手段であると確信しています。当院では国内外の資格を有するセラピストが医療スタッフとの連携のもと、皆さん一人ひとりの症状や好みに合わせて適切なアロマオイルをご提案しながらただのオイルマッサージとは違う本質的なケアを提供しています。ご興味のある方は是非当院のウェブサイトもご覧ください。

1) 日本アロマ環境協会:https://www.aromakankyo.or.jp/basics/introduction/

2) Tabatabaeichehr M, et al. Ethiop J Health Sci. 2020;30(3):449-458

3) Rajavadi Tanvisut, et al. Arch Gynecol Obstet. 2018 May;297(5):1145-1150

4) Masoumeh Namazi, et al. Iran J Pharm Res. 2014;13(3):1011-1018

5) Masoumeh Namazi, et al. Iran Red Crescent Med J. 2014 June;16(6):e18371

6) Kianpour M, et al. Iran J Nurs Midwifery Res. 2016 Mar-Apr;21(2): 197-201

7) Mahnaz Keshavarz Afshar, et al. Iran Red Crescent Med J. 2015 Apr;17(4):e25880