麻酔を行うためのレベル(高さ)

無痛分娩も選択帝王切開も、全身麻酔ではなく局所麻酔を脊髄近くの腔に注入して鎮痛をはかります。

局所麻酔を注入するには専用の針があり、それを背中から穿刺します。穿刺部位は、脊髄神経が皮膚に分布する『デルマトーム』にそって、目的とする鎮痛範囲の中心となる椎間に穿刺を行います。

椎間のメルクマールは背中側の正中に突き出ている『棘(きょく)突起』となります。

針を椎間へ入りやすくするためには体位が重要で、できるだけ「かがんだ」姿勢をとってもらいます。

・側臥位の場合:顔はお腹をのぞき込み、膝はお腹につくような体位

・体重増加(BMI 30以上)や棘突起がわかりずらい場合は座位で穿刺を行います:座位の場合は上半身を介護者にゆだねるようにしてください(脱力姿勢)。それによって腰が突き出る体位となります。

硬膜外麻酔は黄(色)靭帯を超え、硬膜の外側の空間(硬膜外腔)に針を入れます。

一方帝王切開で行う脊髄くも膜下麻酔は硬膜を越え、硬膜の内側の空間に針を入れ局所麻酔を注入します。にしじまクリニックでは『硬膜を越える』感覚がわかり、また術後の頭痛が起こりにくい27G(ゲージ)ペンシルポイント針を採用しています。

そして穿刺のレベル(高さ)は、胸椎から腰椎の間で穿刺を行います。胸椎(Thoracic vertebra)は12個、腰椎(Lumbar vertebra)は5個の椎骨から成り立っています。

■硬膜外麻酔:T(胸椎)12〜L(腰椎)4に行います。

硬膜外麻酔に関しては、『帝王切開後の鎮痛目的』と、『無痛分娩のため』と痛みを取りたい場所が異なるので穿刺場所も変わります。そして局所麻酔薬の注入量を調節し、効かせたい脊髄分節範囲を狙った麻酔を行います。これを『分節麻酔』といいます。

一般的には帝王切開ではTh12-L1、

無痛分娩ではL3-4を狙って穿刺を行います。

■脊髄くも膜下麻酔:L3-4あたりに行います。

いずれの麻酔も、麻酔が効き過ぎてしまった万が一の場合に、すぐに対処できる体制は必須となります。

(院長執筆)

全脊髄くも膜下麻酔が起こったら

無痛分娩の硬膜外麻酔において、万が一硬膜を貫通し、脊髄くも膜下腔にカテーテルが流入・迷入した場合、そのまま局所麻酔薬が入り続けると体の痛みに対する麻酔効果レベルが腰部から胸部へ上がります。この状態を放置してしまうと『全脊髄くも膜下麻酔』が起こり、いずれは呼吸停止に至ってしまいます。

にしじまクリニックでは事前の予防や対策から、今まで一度も全脊髄くも膜下麻酔が起こったことはありませんが、万が一に備え、当院医療従事者は気道確保や人工呼吸の練習を繰り返し行なっています。

(全・高位)脊髄くも膜下麻酔の初発症状は下肢の運動麻痺です。

テストドーズ(初回の局所麻酔試験注入)時に脚の動かしにくさを訴えたら、

またいきなり「陣痛が楽になった」の訴えがあれば、

脊髄くも膜下腔に局所麻酔が入っている可能性を疑います。

Th4(乳頭の高さ)以上の麻酔レベルでは呼吸抑制が起こります。

麻酔等により、呼吸状態の悪化または停止が疑われた場合

・気道確保を行います。

他スタッフへ情報を共有するとともにバイタルサインの確認を行います。

血圧低下なども予想し、救急カート類をすぐ使えるようにしておきます。

母体急変時の初期対応(メディカ出版)から

・呼吸停止時にはただちに人工呼吸を行います。

気道確保をしつつマスクを口鼻に密着させるために、手の添え方はE-C法を行います。

母体急変時の初期対応(メディカ出版)から

人工呼吸を行うには空気および酸素を送り込むバッグが必要となり、2 種の様式があります。

A.自己膨張式バッグ(バックバルブマスク)

ガス源(圧縮空気や酸素)を必要としません。

母体急変時の初期対応(メディカ出版)から

B.流量膨張式バッグ(ジャクソンリース)

患者の呼吸状態に応じた呼吸管理を行うことができます。手順としては

①酸素回路を接続する

②麻酔器の電源を入れる

③手動換気が行えるようガス回路のセレクトし、手動換気側へレバーを向ける。

④酸素投与開始

⑤APLの調整;

Adjustable Pressure Limitingの略で、バルブ調整を行うことで気道内圧をコントロールし、ひいては肺損傷を防ぎます。要は自発呼吸がある時は圧を少なくし、呼吸がない時は圧を高くして人工呼吸・換気を行います。

呼吸がない場合は1分間に10回の人工呼吸・換気を行います。

なお心肺停止の場合、『胸骨圧迫30回と人工呼吸2回』がセットとなります。

胸骨圧迫を行う場合は高濃度酸素が必要となってくるため、バックバルブマスクよりジャクソンリースを選択する方が望ましいと言えます。

参考文献;

無痛分娩プラクティスガイド(MEDICAL VIEW)

母体急変時の初期対応(メディカ出版)

J-CIMELSベーシックコースインストラクターマニュアル第2版(メディカ出版)

無痛分娩のPCA

この項では無痛分娩における「PCA」について説明します。

PCAとは「Patient Controlled Analgesia」の略で

産婦が陣痛の痛みを強く感じた時に、自分でディフューザーポンプに接続されたボタンを押すことで鎮痛薬剤(局所麻酔薬)を追加できる方法のことです。

にしじまクリニックでは、スミスメディカル社製のPCA機能を備えたディフューザーを採用しています。

ディフューザーのボトルに局所麻酔薬の1%メピバカイン(カルボカイン®︎)100mLを詰めます。当院では安全対策のため、これ以上の用量の麻酔薬は使用しません。

*海外の無痛分娩においても、局所麻酔薬の安全限界による用量設定は厳格です。麻酔薬の用量を使い切ってしまってお産に至っていない場合でも追加投与は行いません(その場合の多くは難産・分娩停止の可能性があります)。

ディフューザー機構により、ボトル100mLの1%カルボカイン®︎は、1時間あたり7mLを硬膜外腔へ注入されます。

またPCA機能として1回3mLのボーラス投与として1%カルボカイン®︎を自身で30分おきに追加できます。

スミスメディカル PCA型FCタイプ

よって1%カルボカイン®︎は1時間に最大10(〜13)mL硬膜外腔へ投与されることになります。これは無痛分娩の安全対策における局所麻酔薬の少量分割投与法にそって行うことができます。

局所麻酔薬の持続投与中でも、もちろん30分おきの麻酔レベルの評価を行います。

当院の無痛分娩における硬膜外麻酔は、カルボカイン®︎の安全用量、先ほど申しあげた100mLで分娩を終えることができるように、分娩第1期進行期に入る直前、すなわち子宮口5cm前後で硬膜外麻酔の処置を行います。進行期と分娩第2期が一番痛い時期だからです。

その後のディフューザーの装着については、分娩進行に合わせて担当医師が判断します。

*カテーテルを硬膜外腔へ留置後、分娩進行が(良い意味)で速い時はディフューザーを接続せず、従来どおり局所麻酔薬の30分おきの少量分割を行います。

以上、今回はPCAについて説明しました。鎮痛局所麻酔薬が持続的に注入されることに加え、さらに痛みを感じる場合はご自身でPCAボタンを押すことでさらなる鎮痛をはかることができるため、安心感もプラスされるのではないでしょうか。

(院長執筆)

分娩第1期潜伏期の疼痛緩和

分娩のための入院が長時間となる場合、とても大変ですが時にはお薬を利用して痛みの緩和や休憩を用いることも必要な場合があります。

にしじまクリニックでは分娩における薬物による疼痛緩和として、硬膜外麻酔による無痛分娩のほか、

・オピオイド鎮痛薬(ソセゴン®︎)

・ゾルピデム(半減期の短い睡眠薬)

の頓用により治療的疼痛緩和(therapeutic rest)をはかることがあります。

まずは『陣痛発来』と『分娩第1期潜伏期』の定義を確認しましょう。

陣痛発来の診断:子宮収縮が周期的でかつ子宮頸管の熟化を認める

分娩第1期潜伏期:陣痛発来〜子宮口5cmの期間

子宮口6cm以降から『分娩第1期活動期』とし、子宮口全開大まで分娩スピードが上がります。

分娩第1期潜伏期は数時間から数日を要することもあります。しかしながらそれは「遷延分娩」とは診断されません。産婦が分娩第1期潜伏期の陣痛の対処が困難な場合、”therapeutic rest”としてペンタゾシン(ソセゴン®︎)を用いることがあります。

ペンタゾシンは非麻薬性のオピオイドで、陣痛以外に術前術後の疼痛緩和などに他科でも幅広く用いられる「痛みどめ」です。

分娩におけるペンタゾシンの使用は、1970年以降の無痛分娩として使用され始めたとされており1)、当院でも広義の無痛分娩として扱っています。硬膜外麻酔と異なりすぐに投与(主に筋注)が可能であり、また分娩経過時間を延長することはありません2)。

ちなみに海外では麻薬のモルヒネを陣痛に対するtherapeutic restとして5〜10mgの筋注や静注で用いられることがあります3)。いずれにせよ、「痛みどめ」によるtherapeutic restはエビデンスのある分娩管理方法の一つであることをご理解いただければと思います。

(院長執筆)

参考文献

1) 木村尚子. 20世紀後半の日本における無痛分娩法普及の試みと助産婦への影響

2) ALSOチャプターF

3) UpToDate: Latent phase of labor

血小板とは

本日は血小板についてのお話です。

血液は細胞成分である血球と、液体成分である血漿から構成されます。

血球は赤血球、白血球、血小板があり、いわゆる「採血」でそれらの数値をみることができます。

血小板は血液1μL(mm3)中に15〜40万個存在する小さな細胞で、寿命は8〜10日と赤血球に比べて寿命が短いのが特徴です。

「輸血」で思い浮かべると「赤」を思いうかびますよね。血小板輸血については「黄色」い製剤で、寿命や保存の扱いが難しいことから、血小板輸血製剤は献血などの採血をしてから4日しか保存期間が認められていない1)貴重なものと言えます。また血小板輸血をする際の点滴ラインも専用のものを用います。

血小板の機能は(一次)止血を担うことです。よって血小板の数が少ないと、出血を必ず伴う出産の時に血小板による止血機構が働かないと困りますよね。また無痛分娩や帝王切開では麻酔のために背中から針を刺すので、一般的に血小板数が10万未満の場合は慎重な判断を求められることがあります。

特に妊娠では血小板数は減少する傾向のある方々もいらっしゃるので、健診で定期的な採血を行うことは重要です。

もう少し血小板の機能について述べると、止血機構として2つの機能・働きがあります。それは

・粘着能:血小板以外の物質と結合すること

凝集能:血小板同士がお互いに結合すること

です。

血小板の凝集には凝集を誘発する物質もまた存在します。その物質を阻害する働きのある薬剤としてアスピリンがあります。アスピリンの服用により凝集抑制、いわゆる「サラサラ」の血液性状が起こるのです。不育症からやっとの思いと治療で妊娠された方々は妊娠中もアスピリンを服用していることがあります。妊娠後半期以降は産前の出血リスクを考えなければいけないので、胎児の発育等問題なければ一般的には内服を終了してもらいます。

この凝集を阻害するのはアスピリンなどの薬剤性だけではなく、血管内皮の障害をもたらす「妊娠高血圧症候群」も重要なトピックになりますが、これに関してはまた後日お話させていただきます。

(院長執筆)

参考文献

1) 日本赤十字社ホームページ(http://www.jrc.or.jp/mr/blood_product/about/platelet/)