後期流産

今回は「後期流産」についてお話します。まずは定義をお示しします。

流産:(日本では)妊娠22週未満に児を娩出すること

人工流産:人工操作によって妊娠22週未満の妊娠を中絶すること

人工妊娠中絶:人工流産と人工早産に分けられる。通常は母体保護法の観点から人工流産とほぼ同義

以上をふまえ、妊娠12週以降の22週未満の流産(死産を含む)は「後期流産」といいます。

人工妊娠中絶の処置として児の娩出を行う場合は、母体保護法第14条に基づき(原則)夫婦の同意書が必要となります。

後期流産・妊娠12週以降の人工妊娠中絶処置

■子宮頸管拡張:妊娠12週以降の後期流産を安全に行うために最も重要な処置です。頸管拡張は徐々に行うため、時間・日数を要します。

■子宮収縮薬(ゲメプロスト)投与:頸管拡張がしっかり行われた後、ゲメプロストを3時間ごとに後腟円蓋に投与します。1日最大5個までの投与となります。子宮頸管拡張がしっかり行われている場合は1日の最大用量内に児を娩出することがほとんどです。

ゲメプロスト投与の禁忌例:(全・部分)前置胎盤、骨盤内感染

■児と胎盤の娩出

□後期流産・人工妊娠中絶後に母体は乳汁漏出をきたすことがあり、カベルゴリンの内服をしてもらうことがあります。

流産処置に関する注意点

・Rh(D)陰性の母体は産後の抗D人免疫グロブリンの注射を勧めます。

・後期流産では胎盤遺残が生じやすく、その後の出血や感染に注意を要します。

・にしじまクリニックでは、流産処置の前後に抗菌薬を内服・点滴・腟内のいずれかの投与を行いますが、産後の骨盤内感染を全て防げるわけではありません。産後に感染症を起こす多くの場合は処置前から母体がクラミジアや嫌気性菌などを有するとされ、これらは比較的特殊な抗菌薬の選択が必要とされるためです。

(院長執筆)

双子の一卵性、二卵性について

こんにちは、副院長の石田です。

当院では妊娠検査が陽性となって来院される方が毎日いらっしゃいますが、エコーを見てみると双子だったということが年に数回あります。その際によく聞かれるのが「一卵性ですか、それとも二卵性ですか?」という質問ですが、実はどちらなのかは生まれてからでないと分かりません。これに関しては「え?でもうちの双子は妊娠中に二卵性って言われたよ!?」といった感じで誤解なさっている方がとても多い印象なので、本日は双子の赤ちゃんの「膜性」と「卵性」について少し解説してみようと思います。

「膜性」とは

双子の胎児を超音波で診断する時に最も産婦人科医が気をつかうのが膜性の診断です。具体的には赤ちゃんたちを包む絨毛膜と羊膜の2種類の「膜」の数を数えます。ちなみに絨毛膜というのはその後胎盤に変化していく膜で、羊膜というのは赤ちゃんと羊水を包んでいる半透明の膜です。破水というのはこの羊膜が破れて羊水が出てくる状態のことですね。
赤ちゃんが2人見えた場合はこれらの膜がいくつあるか確認するのですが、数え方としては胎嚢(赤ちゃんのお部屋)が2つあれば絨毛膜は2つある(二絨毛膜)と判定できます。そしてこの場合は羊膜も必ず2つに分かれています。
逆に胎嚢が1つしかないのに中に赤ちゃんが2人見えてきた場合は一絨毛膜ということになります。この場合はさらにその内部で赤ちゃんを隔てる薄い膜があるかを確認しますが、もし胎嚢内で赤ちゃんたちの間が仕切られていれば二羊膜、完全に同じ部屋の中にいる場合は一羊膜と診断されます。
なのでまとめると双子の「膜性」は二絨毛膜二羊膜、一絨毛膜二羊膜、一絨毛膜一羊膜の3種類があるということになります。

「卵性」とは

一方で卵性とは受精卵の数を表します。一度の排卵周期で2つの卵子に2つの精子がそれぞれ受精して両方とも着床した場合は二卵性、一つの受精卵が途中で2つに分割してそれぞれ1人の人間として育つのが一卵性です。二卵性は最初から別の人間なので性別や血液型なども違う可能性がありますが、一卵性はもとの受精卵が一緒なので遺伝情報も原則的には100%合致します。なので一卵性の双子では下手すると顔認証のセキュリティがお互いに突破しあえるくらい似ていたりします。

「膜性」と「卵性」の違い

上記の通り、二卵性の場合はそもそも受精卵が違うので必ず二絨毛膜二羊膜双胎となるのですが、実は一卵性の場合は3種類の膜性全てになる可能性があります。これは受精卵が分割する時期によるのですが、具体的には受精卵が1個できた後に1~3日目で2人に分かれた場合は二絨毛膜二羊膜に、4〜8日目に分かれた場合は一絨毛膜二羊膜に、9〜12日目に分かれた場合には一絨毛膜一羊膜になると考えられています。(ちなみにそれ以降に分かれた場合は結合双胎という体の一部がくっついた双子になります。)これらのことから一般的に妊婦健診で確認できるのは膜性のみであり、卵性は出生後に遺伝子を調べないと診断できません。妊娠中に担当医から二卵性ですと言われたという方は、胎嚢が2つあります(二絨毛膜)と伝えられたのを誤解されたか、あるいはその医師が双子に対して誤った理解をしているかだと考えられます。

まとめ

というわけで本日は意外とみんなが知らない双子についての豆知識でした。実は世界では「二卵性の一絨毛膜双胎」とか不思議な双子ちゃんたちがちらほら報告されている(そのため一絨毛膜であっても一卵性と言い切れない)のですが、基本的にそれらは例外オブ例外なので皆さんは上記だけをご理解いただければ問題ありません。医学的には双子のリスクや注意点は膜性によってかなりの部分が決まってきますので、妊婦さんやそのご家族は一卵性かな?二卵性かな?とか思いつつも担当医とよく話し合いながら妊娠、出産を楽しんでみてください。

にしじまクリニックのチームステップス

にしじまクリニックは、スタッフ内で勉強会を行っています。先日まで6週間は医療・患者安全のためにチームパフォーマンスを向上させる目的で、チームステップス(TeamSTEPPS)のディスカッションを行いました。

1週目と2週目は、医療状況を評価する『状況モニター』について議論しました。

状況モニター

患者さんのおかれている立場をできるだけピックアップし、かつ産婦人科特有の、産婦さんのみならず赤ちゃんや旦那さんの状況も把握しましょう、という意見が当院スタッフのやさしさが垣間見え、印象的でした。

業務量においては、やるべき事が多くて大変だからこそ、適材適所のスタッフの人材配置に加え、緊急時早めに対処するための位置の事前把握、声がけ・集まりのために一定のルールが必要である、と認識しました。

施設情報として、情報をできるだけ多くのスタッフが知り、それを共有できるか。そのために機材を含めた環境を整えていきましょう、という事になりました。

緊急時適切な対応を行うために、不安な事や大事な情報を伝える発信者の表現・姿勢や、相手(受信者)に内容が適切に伝わるかが重要で、今後どうしたらよいかを考えました。

3週目と4週目は、適切なチームアプローチを行うために状況モニターを含め『4つの能力』について議論しました。

4つの能力:リーダーシップ、コミュニケーション、状況モニター、相互支援

リーダーシップについて、リーダー・コマンダーは緊急時落ち着いて指示する事が求められるのは勿論、平常時から各々が持ち場でのリーダーシップが今後さらに発揮できるようにする事を目標としました。

コミュニケーションでは、普段から患者さんの情報の誤認を防ぐため、複数人で状況を確認する『タイムアウト』を導入し実践し始めました。

にしじまクリニックのスタッフは相互支援が得意だと私院長は思っています。一方これをもっと深く突き詰めて良くする事も必要だと気がつきました。「自分の仕事はここまで」と壁を作ってしまうと相互支援は成り立たなくなるのですが、「何でもいろいろやってくれ」という事でもありません。職種や経験年数の違いを乗り越える気持ちも大事ですが、オーバーワーク・オーバービヘービアになってしまってはいけません。

5週目と6週目は、にしじまクリニックは今後、チーム体制としてどうありたいか、どうあるべきかの確認を行いました。

4つのR

総括すると、

□CUS(Concerned, Uncomfortable, Stop because of Safety issue)の表現と受け取りが重要。発信者は職種および経験年数は関係ない。受信者は寛容さを持つ。発信者のCUSの表現の能力と、受信者の受け取った情報処理能力のバランスが整ったうえで効果的なCUSが成立する。

共通の認識として、“Safety issue”の場合はその場の行為を止めてでも緊急の場へ向かう。この時はオーバートリアージでも許容する。

情報の共有のために複数人数でハドル(huddle)とカンファレンス(conference)で質の高い情報を共有し、目標が正しいかどうかを確認・上方修正する。

huddle: to get or come together in a crowd

conference: meeting for the exchange of ideas

事前に情報を共有する事で緊急時の対応を円滑に行えるようにする。

新しく取り組みを行うのではなく、今行っている事を修飾して強化していく。

という事らにたどり着きました。

皆さまの働かれている企業はチームとしてよい環境でしょうか。

にしじまクリニックはチームパフォーマンスおいてまだ100点満点ではありません(既に満点と思うようであれば、その企業は成長しません)が、「より良いチームにしていきたい」と思う向上心は当院スタッフ全員が持っています。それは今後、さらに患者さんの安全の提供のみならずスタッフが働きやすい環境の構築にもつながる、と確信した勉強会でした。

(院長執筆)

妊娠と葉酸摂取について

こんにちは、副院長の石田です。

妊娠を希望される方、あるいは妊娠された方の多くは「葉酸摂取が妊娠に良いらしい」という情報を見聞きすることと思います。実際、外来でも葉酸摂取についてのご質問は頻繁にお受けするのですが、具体的に何がどう良いのか、どのように摂取したら良いのかは意外と知らない方が多い印象です。そこで本日は妊娠中の葉酸摂取について解説したいと思います。

葉酸を摂るとどんな効果が期待できるのか

妊娠は一般的に初期、中期、後期の3期間に分けて考えることが多いですが、特に初期は器官形成期と言って受精卵が細胞分裂を繰り返しながら人間の形を作っていく重要な時期です。多くの先天奇形がこの時期のエラーによって起こると考えられていますが、葉酸摂取は二分脊椎に代表される神経管閉鎖障害に対する予防効果があることで知られています 1)。具体的には葉酸を適切に摂取した妊婦さんでは摂取しなかった方と比べて93%程神経管閉鎖障害を予防できたというデータもあり、国内外で広くお勧めされています 1)2)3)。

葉酸の摂取方法

神経管閉鎖障害は概ね妊娠6〜7週頃に病気として完成してしまうため、確実に効かせるためには少なくとも妊娠1ヶ月前くらいから妊娠11週末までの内服が勧められています。逆に妊娠していることに気づくのは通常妊娠5〜6週以降のため、そこから飲みはじめても手遅れです。用量は1日0.4mg(400μg)が標準ですが、モノによっては0.8mg(800μg)入っているサプリもあります。これに関しては1mg(1000μg)を超えなければそれほど気にする必要はありません。実は葉酸摂取の神経管閉鎖障害予防効果のメカニズムに関してはよく分かってないことも多いのですが、葉酸自体に薬効があるというよりは葉酸不足によるリスクの上昇を抑えるようなイメージかと思われます 4)。なので逆に言うと双子だから2倍飲むとかそういう話はありません。一方で様々な理由から神経管閉鎖障害のハイリスクとされる女性もいらっしゃいますのでそういった方々には1日4〜5mgの葉酸が処方されることがあります。

神経管閉鎖障害以外への効果や副作用

葉酸の効果については他にも様々な検証がされています。顔面奇形である口唇裂や口蓋裂、そして心奇形などについては予防効果を示唆する研究も存在しますが、未だに結論には至っていません 5)6)7)。また、一時期流早産の予防になるんじゃないかという話題もあったのですが、どうやらそちらもどっちつかずのようです 8)9)10)。その他、葉酸は赤血球を作る際にも重要な役割を果たすので、妊娠中の貧血予防が期待できます。一方で妊娠期間を通じて1日5mgを超える量を服用し続けると、赤ちゃんが1歳になった時に運動神経発達遅延が指摘されるリスクが上昇するという報告もあり、無闇に使えば良いわけでもないということにも注意が必要です 1)。

まとめ

というわけで本日は妊娠にまつわる葉酸についてのあれこれでした。ところで神経管閉鎖障害は複数の要因が複雑に作用して発症すると考えられています。そのため葉酸を摂取していれば絶対に大丈夫というわけでもないし、逆に赤ちゃんに発症してしまったからといって摂取してなかったせいだと自分を責める必要もありません。葉酸摂取自体はお勧めされますが、決して安くないサプリをいつになるか分からない妊娠成立まで飲むのは誰でも気軽に始められるわけでもないので、100点満点の女性が105点を目指すようなイメージで「+@」と考えて取り組まれるのが良いかもしれませんね。

1) 産婦人科診療ガイドライン 産科編2020 CQ105
2) NHS. Vitamins, supplements and nutrition in pregnancy: https://www.nhs.uk/pregnancy/keeping-well/vitamins-supplements-and-nutrition/
3) CDC. Folic Acid: https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html
4) Kohji Sato. Med Hypotheses. 2020 Jan;109429.
5) Luz Maria De-Regil, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):CD007950
6) Badovinac RL, et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79(1)8
7) Liu S, et al. Circulation. 2016;134(9):647
8) Balogun OO, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 6;2016(5):CD004073
9) Mantovani E, et al. Biomed Res Int. 2014:481914.
10) Bingbing Li, et al. Front Neurosci. 2019 Nov 28;13:1284

子宮腔内バルーンタンポナーデ

産後の異常出血に対し、子宮収縮薬を用いても止血効果が不十分の場合に子宮腔内バルーンタンポナーデ法が用いられます。

以下、挿入手順をご紹介します。

①子宮内検索として、子宮内からの出血・凝血を可能な限り排出します。ある程度子宮内の出血を排出しないとカテーテルの先穴が詰まってしまったり、バルーン自体が押し出されて排出してしまうからです。

またこの時点で胎盤遺残がないかも確認します。

Note:私が国境なき医師団でアフリカに居た時もBakri®︎分娩後バルーンは準備されており、感心した思い出があります。

‘Uterine Exploration under Anesthesia(UEA)’と表現されるくらい、この時に鎮痛として麻酔管理は適切かも判断・対応していく事が重要です。


②膀胱内容量を減らすため、尿道へフォーリーカテーテルを留置します(子宮内手技のフォーカスされがちだが、緊急時であっても導尿は推奨)。


③子宮内へバルーンカテーテル(Bakri®︎分娩後バルーンまたはアトム子宮止血バルーン)を挿入します(バルーンはしっかりしぼませておく)。用手にて直接子宮内腔へカテーテルを挿入するか、産褥腟鏡をかけ胎盤鉗子などでカテーテルを把持して子宮内へ挿入します。バルーンが内子宮口より上部に位置していることを確認します。

介助者が経腹超音波で子宮内のバルーン位置を確認しながら手技を行う事が望ましいです。


Note:選択的帝王切開の分娩後異常出血で、子宮口が狭く用手挿入が困難な場合、スタイレット付きのアトム子宮止血バルーンが扱いやすいです。

またいずれに手技にも言える事ですが、適切な場所と体位のもと、挿入を行う事がポイントとなります。


④滅菌生理食塩水または蒸留水で子宮内のバルーンを拡張します。容量は最大500mLまで、バルーンを拡張することで腟鏡をかけた子宮頸管からバルーンが見えてくる(通常250mL前後で見えてくる)のを『適量拡張』と判断します。

Note:バルーンへの注入量は150〜500mLです。子宮止血専用バルーンの代替品としてメトロイリンテルの使用も可能ですが、注入量の限界やラテックスアレルギーの懸念、そして保険適応の有無から子宮止血専用のバルーンが望ましいのは言うまでもありません。


⑤ドレナージポートに閉鎖式導尿バッグをつなぎます。留置後の出血モニタリングが可能なのが子宮止血専用バルーンの良い点です。

⑥バルーンが下降しないよう腟内にガーゼを充填します(vaginal pack、日本ではヨードホルムガーゼが用いられる事が多い)。または頸リス鉗子で子宮頸管側方を把持してバルーンの下降を防ぐという手段もあります。

Note:重症PPHまたは産科危機的出血が想定される緊急状態において、『15分後経過しても止血効果が不十分』なら次の止血法を考慮すべきです。すなわち、動脈塞栓術が行える高次施設への産褥搬送となります。

(院長執筆)