にしじまクリニックブログ

先日のブログでもお話しさせていただきましたが、にしじまクリニックでは6月から人工妊娠中絶の方法を

・内服法（メフィーゴ®︎パック）：1錠目のミフェプリストンの内服が妊娠9週0日を超えない場合

と

・手術法（真空吸引法）：妊娠12週を超えない場合

を選択できるようになりました。

メフィーゴ®︎パック序論

ではどちらを選択したらよいのか、以下表にまとめました。

その他当院に関連する内服法または手術法の注意事項

▫️内服法

・入院日の曜日の指定がある（それに伴い1錠目のミフェプリストン内服日の指定もある）

・入院後翌朝になっても胎嚢排出がない場合は手術法へ移行し、その際は当院は手術法と同様の費用になる

▫️手術法

・原則、子宮頸管の拡張のために手術前日に外来受診指示がある：前日の受診が難しい場合は手術当日に子宮頸管拡張を行うが時間を要するため入院費が別途請求

▫️共通事項

・入院前検査、特に感染症（梅毒など）が発覚した場合は処置日が変更となる

・退院後、2回の外来診療は必ず受診していただく（当院治療指針）：内服法も手術法も退院後出血や子宮炎症の可能性あり退院後もフォローアップが必要。外来で今後の避妊方法についても説明

以上、人工妊娠中絶方法についてでした。いずれにせよ、母体保護法第14条に適応しかつこれらの留意事項や入院・外来受診を流れをしっかり理解いただけたうえでの処置となります。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

先日、「都内で3年ぶりに麻疹患者確認！」というセンセーショナルな見出しがニュースに出ましたが、それを受けて不安を感じた妊婦さんたちから「かかっても大丈夫ですか？」という質問をいただきます。もちろん感染症は病気なので「大丈夫」ということはないのですが、具体的にどんなことが心配なのかについて解説したいと思います。

麻疹とはどんな病気なのか？

麻疹はウイルスによって引き起こされる全身感染症です。主に空気感染によって伝播して行きますが、その感染力は数ある感染症の中でも最強クラスで基本再生産数（R0）はCOVID-19やインフルエンザが3〜4くらいなのに対して麻疹は15前後と「同じ空気を吸うだけで感染する」「すれ違っただけで感染する」と描写されるくらいにとても高いです。感染が成立すると幅はあるもののおおよそ2週間前後で発熱、倦怠感、咳、結膜炎などで発症し、続いて発疹が見られるのが特徴です 1)2)。そう書くとなんだか普通の風邪っぽい印象になるかもしれませんが、実際の症状はかなり強いようで肺炎や脳脊髄炎などに移行して重症化することもあり、2018年には世界でも14万人以上の人が麻疹のために亡くなったということです。決定的な特効薬は存在しないためワクチンによる予防が対策の鍵となります。

妊娠と麻疹

三日ばしかと呼ばれることもある風疹と混同されることもありますが、母体に感染すると胎児に難聴、失明、心疾患などといった影響を及ぼす風疹と違って先天奇形との因果関係は指摘されていません。その一方で感染した妊婦が重症化しやすかったり、流早産や子宮内胎児死亡や母体死亡のリスクが高いとされています 3)。その他、胎児が子宮内感染し出生後に発症する先天性麻疹という病態もありますが、それが懸念される場合には別途特別な対応を行うこととなります。

まとめ

本日は妊娠と麻疹について超簡単にお話ししました。麻疹はそれ自体が非常に強い感染力と症状がありますが、妊娠という免疫機能が控えめになった状況と合わさるとさらにリスクが上がります。そうそう流行するものでもありませんがその一方で定期的に話題になるのも事実ですので、ワクチン以外の対策が難しい感染症ではあるものの妊婦さんにおかれましては感染防御に、またご家族に関してはできるだけ持ち込まないようにワクチン接種を含めて心がけていただければと思います。

1) Richardson M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(4):380
2) Hubschen JM, et al. Lancet. 2022;399(10325):678
3) Ogbuanu IU, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1086-92

日本は今まで外科処置しか選べなかった人工妊娠中絶が、今月末以降内服薬による中絶薬、メフィーゴ®︎が新たに人工妊娠中絶の選択肢として増えます。

▪️適応：子宮内妊娠が確認された妊娠9週0日以下の人工妊娠中絶、なお最初の内服のミフェプリストンの内服日が妊娠9週0日以下におさめなければなりません。また次の内服のミソプロストールは卵・胎嚢が排出されるまで入院管理が必要です。

稽留流産はメフィーゴ®︎の適応とはなりません。

メフィーゴ®︎パックは2種類の内服薬がセットとなり、母体保護法指定医の管理下で投薬となり、かつ2剤目からは胎嚢排出まで入院・院内管理が必要です。

・ミフェプリストン1錠200mg：いわゆる「抗黄体ホルモン薬」であり、妊娠を継続させるホルモンをストップします。初回の内服として妊娠9週0日以下の時点で内服します。

↓ミフェプリストン内服から36〜48時間後に来院し、その後入院・院内管理となります。

・ミソプロストール200μg錠(計4錠)：子宮頸管熟化作用に加え、子宮収縮作用を促し胎嚢を排出させます。なおミソプロストールの内服方法は少々特殊ですので、処方医登録を受けた施設で指導を仰いでください。

ミソプロストール投与後24時間までに胎嚢が排出（人工妊娠中絶が成功）する確率は93%（そのうち61%がミソプロストール投与後4時間で胎嚢が排出）です。

ミソプロストール投与24時間後も胎嚢排出を認めない場合は、従来どおり子宮内容除去術を行います。

にしじまクリニックにおいても私院長、副院長石田ともにe-learningを済ませ、処方医登録の完了待ちの状態です。当院で運用が可能となりましたら、改めてホームページ上で告知いたします。

文責 西島翔太、なお詳細につきましてはかかりつけ産婦人科医・母体保護法指定医にご相談ください。

こんにちは、副院長の石田です。

臨月も近くなり、いよいよお産を意識し始めると気になってくるのが「臍の緒が赤ちゃんの首に巻きついていたらどうしよう？」という心配です。実際、少なくない妊婦さんに「うちの子、大丈夫ですか？」と聞かれるので、本日はこの件について解説したいと思います。

臍の緒が首に巻きついているとどうなるのか？

結論から言うと赤ちゃんへの影響はあまり考えなくて良いようです。首に臍帯が巻きついている場合は出生直後の赤ちゃんの元気度を表すアプガースコアが低くなる傾向があるようですが、一方で胎児死亡や新生児集中治療室への入院率は上昇しなさそうと言うことで、それが深刻な状況に発展することはほとんどないようです 1)2)。また、分娩中に胎児心拍異常の出現率が上がるかもしれないと考えられている一方で、諸説あるものの脳性麻痺を含む神経障害などの発生に関しては「明らかな影響はなさそう」というのが多数派の見解のようです 2)3)4)。

当院での対応

上記の通り出生直後の赤ちゃんの立ち上がりが悪くなる可能性があること、エビデンスは定かではないものの分娩の最後に少し引っ張られて出にくくなることがある印象から、念のため当院では37週の妊婦健診時に首への臍帯巻絡がないかどうかチェックして記録に残してスタッフ間で情報共有しています。ただ、医学的にはそれが赤ちゃんの予後に大きな影響を与える可能性は低いこと、そうは言っても「臍帯が赤ちゃんの首に巻いていますよ」と聞くと必要以上に妊婦さんとご家族を心配させてしまう可能性が高いことから積極的にお伝えしてはいません。一方で内緒にしているわけでもないので、その際に聞かれれば正直にお答えもしています。

まとめ

ということで本日は臍帯巻絡についてお話ししてみました。我が子の首がロープのようなもので絞められていると想像するとちょっと怖い気もしますが、実は20%程度の赤ちゃんに臍帯巻絡は見られるとされており、そんなに珍しいものでもありません 1)。日本産婦人科医会のウェブサイトでも「心配しすぎないで大丈夫ですよ」と案内されていますが、実臨床の経験としてもほとんどの赤ちゃんは問題なく生まれてくるので安心していただいて大丈夫です 5)。ただ、「それでも気になるから知っておきたい！」という妊婦さんもいらっしゃることと思いますので、気になる時には超音波検査中に遠慮なく院長や私に聞いてみてください。

1) Dexter J L Hayes, et al. PLoS One. 2020 Sep 24;15(9):e0239630
2) Eyal Sheiner, et al. Arch Gynecol Obstet. 2006 May;274(2):81-3
3) Gutvirtz G, et al. Early Hum Dev. 2019;133:1
4) Ogueh O, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):810
5) 日本産婦人科医会. 女性の健康Q&A: https://www.jaog.or.jp/qa/confinement/200819/

B群溶連菌（溶血性連鎖球菌）[group B Streptococcus agalactiae]は腟や直腸に存在します。

GBSは、GBS感染症として新生児の早発型敗血症・髄膜炎と遅発型敗血症・髄膜炎の原因となります。分娩前の抗菌薬投与が現時点で早発型敗血症に対する予防法とされています。よってGBSをできるだけ検出しこの予防法を行うことが重要で、日本ではアメリカの検査方法および対応（ユニバーサルスクリーニング）が参考にされています。

分娩時の産道内GBSの存在予測のため、妊娠35・36週の健診で検体を提出します。

結果、B群溶連菌（GBS）を保菌していることがわかった（前児がGBS感染症だった）場合、

分娩時に抗菌薬の点滴を行います。陣痛発来・破水での入院時から4時間ごとに、分娩まで抗菌薬を追加投与します。なお帝王切開時に関しては予定どおり術前に抗菌薬を投与します。

抗菌薬の投与開始については、分娩の4時間前から抗菌薬の点滴が有効とされています。

（正期産）新生児の（早発型*）GBS感染症を予防するための抗菌薬としてペニシリン系などの抗菌薬を母体に点滴投与します。比較的投与回数が多くなるため、今までに抗菌薬のアレルギーの既往があるか事前に情報を共有させていただき、必要あれば別の抗菌薬（セフェム系やクリンダマイシン）を選定する必要があります。

なお分娩前にGBSの保菌状態が不明の場合（結果がまだ判明していないなど）も上記同様抗菌薬投与の適応となります。

以上、GBSが保菌していると考えられる場合の対応・予防法について述べましたが、もしGBSが検出されなくても、新生児にGBS感染症・敗血症が絶対起こらないわけではありません。

GBS感染症は日齢7日未満の早発型*と7日以降の遅発型に分類されます。

・早発型：出生後当日から48時間以内に呼吸困難などの感染による症状が現れ、診断されることが多いです。ユニバーサルスクリーニングを行なっても0.1〜0.2/1000出生の確率で発症します。

・遅発型：生後7日から3か月位（約1ヶ月の発症が多い）に発熱、敗血症や髄膜炎を発症します。遅発型は現時点で予防法は確立しておりません。退院後、児に発熱を認める場合は遅発型GBS感染症でなくても早めに小児科を受診し対応してもらうのが良いでしょう。

文責 院長