流産の疫学と治療・管理

流産の頻度は加齢により増加

流産の頻度は臨床的全妊娠の約15%であり1)、その多くは妊娠12週以前の早期流産です。

流産する確率は母体の加齢とともに増加します。加齢により染色体異常が増加するのです。例えばダウン症の確率を思い出していただければ納得がいくと思います。

ダウン症は常染色体異常のトリソミーに分類されます。これは卵子の老化によりものです。卵母細胞の減数分裂時の染色体不分離(受精前)が原因となります。

実のところ、染色体異常のある初期胚の多くは妊娠判明前に生理や化学流産等で生理様の出血として流産しています。

早期流産と後期流産

早期流産は染色体異常などによるものなので、胎児側の原因で起こるので治療を行うことはできません。

後期流産・切迫流産は母体側因子(子宮内感染や頸管無力症など)によるものなので、治療の介入の余地があります。

流産の治療・管理

・稽留流産、不全および進行流産では原則、子宮内容除去術(MVA)を行います。流産を繰り返す場合は内容物の病理検査のほか、染色体検査を行う場合があります。

・完全流産は経過観察とします。

・胎児心拍確認以後、妊娠12週未満の切迫流産で有効な薬物療法はありません。安静とし、こまめな経過観察を行います。

・妊娠12週以降の切迫流産では使用可能な薬剤を用いることがあります。妊娠16週以降では薬剤の選択肢が増えます。

参考文献;

1)産婦人科専門医のための必修知識2020年度版

(院長執筆)

出産とアロマセラピー

こんにちは、副院長の石田です。

当院では入院中の患者さんをメインにアロマセラピーを提供しています。お産中から産後にかけて専門のセラピストが医療者と協力しながらケアにあたらせていただいていますが、そもそもアロマとお産にどういう関係があるのでしょうか?というわけで本日はこのことについて少し解説させていただきます。

アロマセラピーとは

日本アロマ環境協会のウェブサイトによると、「アロマテラピーは植物から抽出した香り成分である精油(エッセンシャルオイル)を使って、美と健康に役立てていく自然療法」とあります 1)。“アロママッサージ“と聞くとエキゾチックな香りのするオイルを使用したタイマッサージを連想する人も多いかもしれませんが、グイグイ体のツボを押すようなマッサージではなく、むしろそれぞれのオイルが持つ香りの力を使って中枢神経を刺激したり、オイルが皮膚を通して作用することにより心身を整えていくのがアロマセラピーということです。

アロマセラピーとお産

陣痛という強い痛みの中でアロマの香りなんか楽しめるのだろうかと心配になる方もいらっしゃると思いますが、実はアロマオイルを使用することにより陣痛が緩和できるというデータがあります 2)3)4)5)。陣痛に対する恐怖感や緊張感が強いと交感神経がその分強く刺激され、それによって分泌されるアドレナリンやノルアドレナリンなどのストレスホルモンが陣痛を増強すると言われていますが、アロマオイルの香りとセラピストによるケアにより妊婦さんがリラックスすることで陣痛緩和効果が得られると考えられているわけです。陣痛でパニックになると呼吸法などの指導が入らなくなってしまう方もいらっしゃいますが、アロマオイルであれば嗅覚を通じて確実に届きますし、肌に合わないなど局所の問題が無ければ副作用も無く安全に使用できるのも利点ですね。

お産後のアロマも大切

お産は心身ともに大きく消耗するイベントですが、そこから一息つく間も無くすぐに育児を始めなければなりません。そのため入院中を含めていかにお母さんの心と体を回復させるかが課題となりますが、その場面でもアロマの有効性が示唆されています。具体的にはアロマセラピーを行うことでお母さんのストレスや鬱っぽさが改善したり、睡眠の質が高まったりするそうです 6)7)。そのため当院では分娩後の患者さんに対してもアロマセラピーやシッツバス、病室でのディフューザーによるアロマサービスなどを行っています。

まとめ

実際の臨床経験ではやはり緊張が強い妊婦さんのお産は痛みが強かったり進みにくかったりする印象があるため、我々医療者は妊婦健診を通じて信頼関係を築く、両親学級で出産の流れをイメージしやすくする、陣痛中のケアを行う、(今はコロナのせいで難しいけど)立ち会い分娩を奨励するなど様々な手段を使って妊婦さんをリラックスさせようと努力しています。上でお示ししたデータは必ずしもエビデンスレベルが高いものではありませんが、その一方で「アロマに助けられた」と言ってくださる患者さんも多く、嗅覚や触覚からの効果を期待できるアロマセラピーはお母さんと赤ちゃんを守るのにとても有効な手段であると確信しています。当院では国内外の資格を有するセラピストが医療スタッフとの連携のもと、皆さん一人ひとりの症状や好みに合わせて適切なアロマオイルをご提案しながらただのオイルマッサージとは違う本質的なケアを提供しています。ご興味のある方は是非当院のウェブサイトもご覧ください。

1) 日本アロマ環境協会:https://www.aromakankyo.or.jp/basics/introduction/

2) Tabatabaeichehr M, et al. Ethiop J Health Sci. 2020;30(3):449-458

3) Rajavadi Tanvisut, et al. Arch Gynecol Obstet. 2018 May;297(5):1145-1150

4) Masoumeh Namazi, et al. Iran J Pharm Res. 2014;13(3):1011-1018

5) Masoumeh Namazi, et al. Iran Red Crescent Med J. 2014 June;16(6):e18371

6) Kianpour M, et al. Iran J Nurs Midwifery Res. 2016 Mar-Apr;21(2): 197-201

7) Mahnaz Keshavarz Afshar, et al. Iran Red Crescent Med J. 2015 Apr;17(4):e25880

PUPPP

妊娠中は腹部が大きく伸展することで水分が減少するなどの理由から妊娠線や湿疹ができやすくなります。なかでも妊娠後半期に特徴的な湿疹・丘疹をきたすもので『PUPPP』と呼ばれる疾患があります。

PUPPP(Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy)、日本語に置き換えると

『妊娠性そう痒性丘疹』

といいます。

PUPPPの特徴は妊娠後半期(末期)に妊婦腹部からそう痒性丘疹・水疱疹が出現し、やがて末梢まで拡大します。

なお分娩後は速やかにに消退することも特徴です。

初産婦に多い傾向があります。

病因

・腹壁の過伸展による結合組織の損傷

・血管透過性亢進による炎症反応

など

治療

・Strongクラス以上のステロイド外用剤:StrongのステロイドⅢ群としてメサデルム®︎、リンデロン-V®︎、フルコート®︎など

+、追加でヘパリン類似物質

・抗ヒスタミン薬の内服:第一世代は眠気に注意

+、追加でプレドニゾロン15mg/日の内服:ここまでの状態であれば高次施設での管理を推奨

鑑別診断

・妊娠性痒疹:とも呼ばれ、妊娠中期と妊娠末期のタイプに分別される。四肢から好発し、掻痒性丘疹と掻いた痕の皮疹から成る

・妊娠性疱疹:『Herpes gestationis』とも呼ばれ、表皮下水疱を形成する

・多形滲出性紅斑:感染のみならず薬疹などの中毒疹を含む

・アトピー性皮膚炎

参考文献;

妊娠と皮膚病変. 診断と治療Vol. 83-No. 2

PUPPP. 皮膚病診療. 29(8); 927-930

(院長執筆)

妊娠・出産と抜け毛

こんにちは、副院長の石田です。

妊娠・出産を契機に髪の毛がごっそり抜け始める女性はたくさんいます。赤ちゃんを産むと抜け毛が増えることについてはあらかじめ知識として知っている人も多いと思いますが、実際に櫛に多量についてくる毛束やお風呂の排水溝がすぐにいっぱいになるのを見ると想像以上のインパクトに驚かれるでしょう。と言うわけで本日はこのことについて解説したいと思います。

前提知識として毛の一生(ヘアサイクル)について

脱毛のメカニズムを理解するにはまず毛の一生について知っておきましょう。毛の状態は大きく分けて3つのステージのいずれかに分類されています。

成長期(anagen):読んで字のごとく毛が伸びていく時期のことです。頭髪の場合は90%がこの成長期にあるとされており、成長速度は0.3mm/日、期間は6年程度とされていますが、これは毛の生えている場所や毛の種類によって違いがあります 1)。
退行期(catagen):退行期は成長期の最後の方に3週間程度確認されている相で、この時期には毛の成長は止まります。生えている頭髪の1%以下がこの時期にあたると考えられています 1)。
休止期(telogen):通常2〜3ヶ月続くとされており、この時期に脱毛が起こります。通常は頭髪の10%程度が休止期にあるとされており、平均で50〜150本程度の脱毛が1日に見られます。

妊娠・出産は大きなストレス

では、出産を通じて抜け毛が増えるのは何故でしょうか?これには諸説ありますが、簡単に言ってしまうと妊娠・出産は女性の心身に大きなストレスを及ぼしているということです。詳細なメカニズムにはまだ未知の部分も多いですが、出産に限らず人間が大きなストレスを感じると上記のヘアサイクルが強制的に休止期に移行し脱毛が始まることが知られています。「10円ハゲ」とかはまさにその典型とも言えますが、他に有名な原因としては急激な体重減少や大きな病気などが挙げられます。特に発熱性疾患は脱毛との因果関係がよく指摘されますが、新型コロナウイルス感染の後遺症として注目される脱毛も本質的には出産による脱毛と同じということです。(逆に高熱が出るような疾患であれば脱毛の原因になり得るので、これ自体はコロナだけに起こる後遺症ではありません。)

治療

一般的にこの手の抜け毛に対しては明らかなストレス源がある場合はそれを生活から除去することが治療の第一歩になります。ただ、出産はもちろん仕事や人間関係を始め避けることができないことも多いため、実際にはご本人のお話をよく聞いて悩みや不安を吐き出してもらいつつ上記のようなメカニズムをご説明していくという流れになります。通常は2〜3ヶ月間で多量の脱毛があったとしてもその後半年から1年程度で元に戻るので心配はありませんが、それでも長期間毛が薄いのは辛いので人によってはその間カツラなどを使用することもあります。ミノキシジルという薄毛に使用される薬剤が処方されることもありますが、この手の脱毛に対する有効性はあまり期待されていません 2)。その他鉄分のサプリメントを使用すると良くなる可能性も示唆されてはいますが、研究自体が少なくまだまだ議論の余地がありそうです 3)。

まとめ

本日は妊娠・出産と抜け毛に関してお話ししました。「一時的な抜け毛はありますが、時間とともに回復するので大丈夫ですよ。」で全てではありますが、そうは言っても数ヶ月にわたって抜け続ける頭髪に悲しい気持ちになる人がほとんどだと思います。もし目立って毛が薄くなるような時は、行きつけの美容室などで頭皮が目立たない髪型を提案してもらったり、デパートのウィッグ売り場で相談してみるといいかもしれませんね。最後に余談ですが、ストレスで脱毛することはあっても、漫画みたいに一晩で白髪になってしまうことは無いと言われています。

1) Price VH, et al. N Engl J Med. 1999;341(13):964

2) Dauton A, et al. Br J Dermatol. 2017;177-52

3) Rushton DH. Clin Exp Dermatol. 2002;27(5):396

経会陰超音波によるProgression angle

ブログでも何度も繰り返して言っていますが、分娩での内診評価を正確に表すこと、この事は大事なことです。

急速墜娩、いわば赤ちゃんを早急に娩出しなければならない状態の時に吸引および鉗子分娩か、帝王切開か、内診の状態が判断材料の一つとなるからです。

特に児頭下降評価は解剖学的に、また空間認知ともに把握してないと経験に頼ってしまう医師および助産師がいるのも事実です。そこで当院では児頭下降を客観的に評価するため、経会陰超音波を利用した『Progression angle(プログレッションアングル)』を測定します。

遷延分娩、いわゆる難産の時に行います。結局のところ経腹超音波を産婦の会陰に当てるだけなのですが、

恥骨の長軸

児頭への接線

が交わる内側の角度、これを『Progression angle』と呼び、

児頭長軸線と児頭先進部の接線が交わる内側角度がProgression angle

この角度が広がると児頭が下降している、ことがわかるのです。

転載禁止

児頭下降を画像および数値で可視化することで、内診だけを行うよりより正確な評価が行えます。

この方法は簡便であるのに他院であまりなされていないのが実情のようです。より安全な分娩管理のための手法としてProgression angleを一人でも多くの産科医療従事者が行うことを望みます。

(院長執筆)