にしじまクリニックブログ

ミレーナ®︎の産後に挿入する時期について、添付文章の記載を確認しながら考察します。

ミレーナについて

「産後は子宮の回復を待ってから挿入 、産後6週を目処」は要点を全てクリアしている方に

海外では産後6週を目安に、希望者にミレーナ®︎を挿入する事があります。産後早期に希望される、すなわち避妊目的ですから、この場合は自費請求となります。ただし、

「授乳中は子宮穿孔のリスクがあり」

と添付文章も記載されています。よって当院の対応に関わらず、授乳中はミレーナ®︎の挿入は控えた方がよいでしょう。ミレーナ®︎は黄体ホルモンを放出するので母乳中への移行も報告されています。

穿孔のリスク、という事に関しては帝王切開術後症例は術部（子宮創）の回復を待ってから挿入します。また、

「海外での大規模市販後調査において、授乳をしていない女性のうち、分娩後36週目までにIUDを装着した女性は、分娩後36週目を超えてIUDを装着した女性に比べ子宮穿孔のリスクが高かった」との報告があります。

以上から、産後10ヶ月以降にミレーナ®︎の挿入を考慮するのが無難かと考えます。そして産後10ヶ月以降に月経（生理）が開始していれば

「妊娠初期の装着を防止するために、月経開始後7日目に装着」と添付文章どおりに処置が可能ですが、産後、月経（生理）が再開していない方はこのリスク（新たな妊娠の可能性）もあることを知っておくべきです。

以上から「産後6週のミレーナ®︎挿入」は

・経腟分娩後で悪露の排出が終了し、子宮復古と判断できる

・授乳をしていない

・子宮穿孔のリスクを理解されている

要点を全てクリアした方が適応となります。

ミレーナ®︎希望の方は避妊目的以外に、月経困難症の方（保険適応）もいらっしゃいます。個々に応じて対応をいたしますので、まずは私院長または石田副院長へお声かけください。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

当院は現在、日本医学会の出生前検査認証制度等運営委員会の認証を受けてNIPTを提供していますが、妊婦健診や検査前の遺伝カウンセリングでよく聞かれる質問の一つに「NIPTの検査精度って病院によって違いますか？」というものがあります。実はこれ、とても大事なことなので今回は本件について少し説明させていただこうと思います。

NIPTってどこで検査しているの？

一般的にNIPTは各医療施設でカウンセリングと採血を行ったのち、検査会社に血液サンプルを渡して行います。結果が出たらそれが病院に返送され、外来等で担当医から患者さんに報告するという仕組みになっており、院内で検査をしているわけではないんですね。つまり厳密に言うと検査精度は「どの病院を受診するか」というよりは「どの検査会社が行うか」によることになります。

病院はどんな検査会社と契約しているの？

あまり知られていませんが、NIPTの認証制度は病院や診療所などの医療施設だけでなく、検査会社の方にもあります。同じく出生前認証制度等運営委員会により認証された検査会社を「認証検査分析機関」と呼びますが、認証施設はほぼ間違いなく認証検査分析機関と契約しているため検査の質が保証されているんですね。逆に認証検査分析機関は非認証施設に検査を提供すると「委員会認証検査分析機関剥奪」につながる恐れがあります。そのため非認証施設は同様に認証を受けていない検査会社と契約していることがほとんどですので、そこで行われている検査の質が高いか低いかは分からないということになります。

まとめ

もちろん「非認証施設の検査は質が低い」と言ってしまうのは暴論ですが、少なくとも認証施設の検査は安心して受けていただけますよというお話でした。NIPTをお考えの妊婦さんとそのご家族におかれましては、そのほかにも気になることがあればスルーしてしまうのではなく、遠慮なくかかりつけの主治医に相談しましょう。

子宮は靱帯でつられている臓器であることをご存知でしょうか？

子宮は下腹部の真ん中に位置し、子宮の前方にある膀胱、後方にある直腸は骨盤の底で主に靱帯で支持固定され、それぞれの機能を保ちます。

子宮が腟内へ落ちないように支える組織が子宮頸部の周囲に存在しており、これを子宮傍結合織(parametrium)と呼びます。 子宮傍結合織は

前方にある膀胱子宮靭帯、

側方の基靭帯、

後方の仙骨子宮靭帯と直腸腟靭帯

の4つを指します。 最も長いのが基靭帯で、子宮頸部の左右両側から伸びて骨盤の壁につながっています。

子宮傍結合織が伸びきってしまうと子宮下垂や子宮脱の原因となります。多産婦さんだと子宮のサイズは大きくなったり小さくなったりを繰り返すことで靱帯の伸縮機構が機能しなくなり、またご高齢となれば靱帯は筋肉とともに衰えていく傾向になり、これらが子宮下垂や子宮脱、ほかには膀胱瘤や直腸瘤（全体で「骨盤臓器脱(Pelvic Organ Prolapse[POP]」と呼ばれます）などを引き起こすのです。

子宮下垂や子宮脱の診断において、特に違和感を感じご心配で産婦人科へおかかりになる方もいらっしゃるかと思います。診察では一般的に

・子宮頸部が処女膜輪を超えているかどうか

・経腟超音波による子宮長の測定（約7cm）

を目安として状態を確認させてもらっています。また骨盤臓器脱患者の約40%に潜在的な腹圧性尿失禁を認めるとも言われているので、既往を含めた問診も大切です。

執筆 院長

参考書；

産婦人科手術のための解剖学. MEDICAL VIEW社

日本産婦人科医会研修ノートNo.114

こんにちは、副院長の石田です。

生理痛はいつの時代も女性にとって理不尽な苦痛です。生理痛で当院を受診される患者さんの中には小学生の女の子なんかもいて、学校の成績や中学受験の合否、スポーツのパフォーマンスにも影響してしまうことがあるため当人やご家族にとって深刻な問題にもなっています。若年女性における生理痛は「機能性月経困難症」と言って子宮筋腫や子宮内膜症などの原因疾患が無いことが多く、まずはロキソニンやイブプロフェンなどの痛み止めを使って様子を見るのが一般的ですが、それでもコントロールが難しい場合はピルの使用が検討されます。そこで本日は思春期、特に10代前半の女の子のピル服用についてお話ししようと思います。

何歳からピルを使えるようになるのか？

日本の添付文書上では「骨成長が終了していない可能性がある患者」に対しては禁忌とされていますが、世界保健機構（WHO）やアメリカ疾病予防管理センター（CDC）などの基準によると生理が始まればいつからでも使用できることになっています 1)2)3)。これはどういうことかと言うと、骨の両端にある骨端線という軟骨組織で骨化が起きることで子供の身長は伸びますが、女性の場合は二次性徴が始まり女性ホルモンが分泌され始めることで骨端線が閉鎖し始めるため、女性ホルモン製剤であるピルを使用すると骨端線の閉鎖が早まって身長が伸びなくなってしまうのではないかと考えられているからです。（実際は骨端線が閉じた後も数年間は身長が伸び続けると考えられています。）そのほか、思春期のピル服用は骨密度の増加を抑制してしまうという臨床研究もあります。しかしその一方で、そのせいで骨折のリスクが増えるかというとそんなことも無さそうというエビデンスも揃っており、若年女性でのピルの使用は日本のガイドライン上では「ダメではないけど一応慎重にね！」という扱いになっています 4)5)6)。

まとめ

本日はピルは何歳から飲めるのか問題について解説しました。以上の点から当院では、小中学生の女の子で痛み止めや漢方でコントロール不良な生理痛にお困りの場合、ご本人の現在の身長と伸びの状況、そして現在の生理痛がどの程度日常生活に支障を来たしているかなどを包括的に伺った上で、リスクとメリットをご説明のうえよく話し合った上でピルを使用するか決めていただいております。若年女性では婦人科受診というと身構えてしまうかもしれませんが、内診などのデリケートな診察を無理に行うようなことはありませんので気軽にご相談ください。

参考文献
1) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use fifth edition, 2015.
2) CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024.
3) あすか製薬株式会社. ドロエチ配合錠「あすか」添付文書
4) Azita Goshtasebi, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Apr;90(4):517-524.
5) Vestergaard P, et al. Contraception 2008;78:358-64.
6) 日本産科婦人科学会/日本女性医学学会. OC・LEPガイドライン2020年度版. CQ118

PGT(Preimplantation Genetic Testing）とは

体外受精や顕微授精によって得られた胚（受精卵）の細胞を一部取り出して染色体や遺伝子の解析をし、将来的に生まれてくる子の遺伝情報を調べる検査のことです。いわゆる「着床前検査」をさします。

＊体外受精と顕微受精について

・体外受精(conventional IVF)：卵子が入った培養液に精子を入れて受精成立を期待する方法です。

・顕微受精(ICSI: IntraCytoplasmic Sperm Injection)：男性不妊により、体外受精では受精成立しない場合などに行います。卵細胞質内に精子を注入します。

PGTは３つの種類があり、それぞれ検査で分かることが異なります。

・PGT-A(Aneuploidy)：染色体数の過不足をみる

・PGT-SR(Structural Rearrangement)：不均衡型転座などの有無をみる

・PGT-M(Monogenic disorder)：単一遺伝子病の有無をみる

PGTに関する細則

日本産婦人科学会から2022年1月に見解・細則が示されました。

PGT-Aの実施において、遺伝カウンセリングに特別な資格要件がありません（遺伝カウンセリングは必要です）。最近は不妊治療を行う施設で主に反復流産の既往をもつ夫婦に対し、妊娠率を上げる事を目的に行われ、その後妊娠され当院へ紹介となるケースも増えてきました。

PGT-Mは臨床遺伝専門医による遺伝カウンセリングのうえ日本産科婦人科会への個別審査・申請と承認の後に検査を実施することが義務付けられています。

PGT-SRも臨床遺伝専門医による遺伝カウンセリングが必要となります。

参考；

東邦大学大森病院リプロダクションセンターHP https://www.lab.toho-u.ac.jp/med/omori/repro_f/patient/pgt/

執筆 院長