投稿者: Sho

女性の健康を守るための安全な人工妊娠中絶ケア「Safe abortion」をどこでも行えるよう、WHOは2003年にガイダンス初版を刊行しました。

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42586/9241590343-eng.pdf

ということは既に20年が経っているのです。それまで日本はどうだったでしょうか？

WHOガイドラインでは

妊娠9週までの中絶は薬剤（メフィーゴ®︎パック）による人工妊娠中絶（推奨の強さ：強）を、

妊娠12週頃（日本では妊娠12週未満）の外科的人工妊娠中絶では真空吸引法（推奨の強さ：強）を

推奨しています。

また規則、政策及び人権面の検討事項に関する推奨事項として

「安全な中絶ケアへのアクセスの妨げ・適時のサービス提供の妨げは撤廃されなければならない」

とも明記されています。

日本では真空吸引法は2018年から（やっと）保険適応収載となり、

薬剤による人工妊娠中絶は2023年に始まったばかりです。内服法としてメフィーゴ®︎パックを扱える登録施設はまだ少ない状況ではありますが、現在日本で行う経口妊娠中絶薬のスケジュール方法は、日本産婦人科医会らが安全な中絶ケアを実現するため、有識者が熟慮し作成したものだと私は感じています。

人工妊娠中絶の方法を選択可能な海外では内服法（薬剤）か手術法（外科的）かは半々の施行率となっています。

薬剤による人工妊娠中絶か外科的人工妊娠中絶かは医療施設が決めるのではなく、妊娠した女性が決める権利であってほしいと思います。

人工妊娠中絶方法の選択

埼玉県内でメフィーゴ®︎パックを扱う産婦人科施設https://www.linepharma.co.jp/search_du.php?pre=埼玉県

文責 院長

妊婦健診での4D画像、特に赤ちゃんのお顔を診察中に共有できることは、産婦さんご家族のみならず、私としても嬉しくなるものです。

しかしながら赤ちゃんは常に動きますし、また胎盤の位置によっては4Dが見えにくいことこともあります。例えば、

顔の目の前に手足があると見えにくい

のです。要は

赤ちゃんの顔面が真上にあり、手足や胎盤が顔の前にない

、これが赤ちゃんのお顔を3D/4Dとしてとらえることができるポイントとなります。ただし、

顔面が真上でなくても、プローブの押し方や位置を少し変えれば斜め〜横顔は確認できる

ことがあります。また4Dを利用して時間軸を巻き戻し、ベストショットをとらえることも心がけています。

しかしながら経腟分娩時、顔面が真上にある状態だとむしろ困ってしまうことがあります。頭位の場合、通常赤ちゃんは顔を下にして恥骨をくぐり抜けるようにして娩出されます。

赤ちゃんの進み方②、回旋（かいせん）を知る

経腟分娩時に顔面が真上の状態、いわゆる3D/4Dで顔が見える向きであれば

児頭が反屈した状態：前方前頭位（←1）

か

第2回旋が通常と反対：後方後頭位 （←2）

と回旋異常をきたしていることになります。またはいつまで経っても児頭が恥骨をくぐり抜けることなく下降が見られない場合は

児頭骨盤不均衡（←3）

の疑いがあるのです。

これら1, 2, 3の要素は難産の可能性があります。

35〜36週以降になると児頭が骨盤入口面に接することにより顔が見えなくなる（横向きになる）ことがありますが、実はそれは正常な回旋の始まりの準備であり、産婦さんと赤ちゃんにとっては良いことかもしれません。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

予定日超過などの何らかの医学的な理由や無痛分娩を含む社会的な理由で分娩誘発を行う妊婦さんは少なくありません。そんな時に使用するのが子宮収縮薬と言われるお薬です。このお薬にはいくつか種類があって、医師は病歴や診察所見をもとにその患者さんに最も望ましいと思われるものを選択して使用します。医師によって選び方に個性がありますが、大雑把な使い方は共通しているため我々からすると個々の患者さんの使用薬剤を見るだけで現在の状況がざっくりと把握できます。しかし患者さんからするとどんな理由で昨日と今日の子宮収縮薬が違うのかが分かりにくくて不安になるかもしれないので、本日はこれについて少し解説したいと思います。

プロスタグランジンとオキシトシン

子宮収縮薬にはおおまかにプロスタグランジンとオキシトシンという2種類の薬剤があります。いずれも分娩の進行に重要な役割を担うホルモンで、本来は体内で自然に分泌されて陣痛発来に寄与しますが、人工的に陣痛を起こしたい場合にはお薬として妊婦さんに投与します。細かい使い分けは長くなるので割愛しますが、プロスタグランジンは現在点滴で使用する注射薬、口から飲む経口薬、腟の中に入れて使用する坐薬の3種類が日本で使用できます。

ところで、分娩の三要素という言葉をご存知でしょうか？娩出力（陣痛の強さ）、産道（赤ちゃんの通り道）、娩出物（赤ちゃん）という3つの要素が噛み合って初めて分娩は成功するということで、要は陣痛が弱い、産道が通りにくい、赤ちゃんの大きさや向きが良くないなどどれか一つでも状況が許さないと赤ちゃんは生まれてきてくれないわけですが、プロスタグランジンはこの中で産道の状態を改善する力が大きいとされています。そのため「子宮の出口が固く閉じてて陣痛を起こしても出てこられなさそう」という患者さんにまず使うことが多いです。この製剤は永らく点滴薬と経口薬のみでしたが、最近になって世界に遅れて日本でも経腟坐薬が発売され使われ始めました。坐薬に関しては国内では新しい薬なのでなかなか使い方に迷う施設が多いと聞く一方で、院長と私はそれぞれ海外で似たような薬を使い慣れていたためか、気がつけば意図せず当院が県内で最も使用実績のある施設となっているようです。

オキシトシンは点滴薬で、陣痛（娩出力）を強くする効果がとにかく強いです。また、プロスタグランジンよりも使用に関しての制限が少なく使いやすいのも特徴です。その一方で子宮の出口を開きやすくする効果はあまり期待できないため、「既にある程度出口が開いていて、あとは赤ちゃんを押し出してあげるだけ」という状況で使うことが多いです。

まとめ

というわけで本日は分娩誘発に用いられる薬剤について解説しました。まとめると、分娩誘発の基本戦略は様々な方法で産道を通りやすくしてから最後にオキシトシンで陣痛を誘発してお産にするというのが一般的です。子宮の出口である頸管はBishop scoreという国際的に用いられる指標で6点以上なら熟化しているとみなされますが、薬剤の種類や剤型の選択は子宮頸管の状態だけでなく妊婦さんの年齢、週数、経産数、体型、基礎疾患の有無、そして赤ちゃんのサイズ等様々な要因を考慮した上で医師の経験や好みも織り交ぜて決定されます。子宮収縮薬に関しては各種メディアで定期的に危険性が訴えられることで何か悪役のような扱いを受けることがありますが、使用基準や方法は膨大に積み上がったエビデンスに裏打ちされたガイドラインで厳格に定められており、適切に使用される分には極めて安全な薬剤です。それどころかこれらの薬がなければ多くの母子の命が失われていたことに疑いの余地はありません。分娩誘発と言われるとなんだか怖くなってしまう人もいるかもしれませんが、主治医によく話を聞いた上で安心して臨んでいただければと思います。

昨年、株式会社じほう から私院長と副院長石田が執筆した「産婦人科ファーストタッチ」が発売されました。本書は研修医や総合診療医をターゲットした、いわゆるレジデントマニュアルです。

私が国境なき医師団、石田がジャパンハートに所属していた経緯があり、クリニックの医師としてはめずらしく国際医療支援を行っていた医師二人がタッグを組み、にしじまクリニックは富士見市のみならず埼玉県の周産期医療および婦人科医療を提供しています。

日本でのガイドラインを遵守し診療を行うのはもちろんのこと、海外で学んできた経験から、先日当院でも導入したメフィーゴ®︎パックなど、一早く海外で主流の診療および治療を導入できるのことが当院の一つの強みです。

私は国境なき医師団の産婦人科医として、ナイジェリアに派遣され産科救急医療の携わりました。当時、上級医は「ここの産科医療は20年遅れている」と言っていました。医療機器でいえば分娩中の胎児監視としてCTG（胎児心拍数陣痛図）がない、オキシトシンの流量調節を行うための輸液ポンプがない、高価で壊れやすい経腟超音波がない、など、物資が限られているなか工夫した診療を行う必要がありました。

一方で、分娩誘発においてミソプロストールを用いるプロトコルがあったり、衛生環境などの点からMVA（真空吸引法）が採用されていたり、日本でも早く導入されると良いな、と思うことも多々ありました。

日本でまだ馴染みがない診療および治療を学ぶため、バイブルとして熟読したのが国境なき医師団の産科・新生児科ガイドラインでした。

このガイドラインに日本のガイドラインを照らし合わせ、そして私と石田の経験を掛け合わせ作成された本、それが「産婦人科ファーストタッチ」なのです。

「産婦人科ファーストタッチ」は「監修のことば」どおり、まだ第1刷目であり成長途中です。今後産婦人科専門医でなくてもどの医師も本書を参照して産婦人科患者をファーストタッチできるよう、また研修医が産婦人科ひいては海外医療支援に志してもらえるよう、第2刷目以降も本書を発行できれば幸いです。そして私自身もevidenceとexperienceを積み重ね、産婦人科に関わる全ての方々に貢献できればとの思いで日々努力してまいります。

クリニックで働いていても本書のようなレジデントマニュアルを作れる、というもう一つの当院の強みを生んでくれた副院長石田先生、新潟市民病院 産科部長 倉林先生、株式会社じほう様、そして今まで私と関わり合いのある患者様および医療関係者様に感謝申し上げます。

にしじまクリニック院長 西島翔太

産婦人科ファーストタッチ訂正情報は以下リンクをご参照ください。

https://www.jiho.co.jp/Portals/0/data0/guide/teisei/54453teisei_2.pdf

先日のブログでもお話しさせていただきましたが、にしじまクリニックでは6月から人工妊娠中絶の方法を

・内服法（メフィーゴ®︎パック）：1錠目のミフェプリストンの内服が妊娠9週0日を超えない場合

と

・手術法（真空吸引法）：妊娠12週を超えない場合

を選択できるようになりました。

メフィーゴ®︎パック序論

ではどちらを選択したらよいのか、以下表にまとめました。

その他当院に関連する内服法または手術法の注意事項

▫️内服法

・入院日の曜日の指定がある（それに伴い1錠目のミフェプリストン内服日の指定もある）

・入院後翌朝になっても胎嚢排出がない場合は手術法へ移行し、その際は当院は手術法と同様の費用になる

▫️手術法

・原則、子宮頸管の拡張のために手術前日に外来受診指示がある：前日の受診が難しい場合は手術当日に子宮頸管拡張を行うが時間を要するため入院費が別途請求

▫️共通事項

・入院前検査、特に感染症（梅毒など）が発覚した場合は処置日が変更となる

・退院後、2回の外来診療は必ず受診していただく（当院治療指針）：内服法も手術法も退院後出血や子宮炎症の可能性あり退院後もフォローアップが必要。外来で今後の避妊方法についても説明

以上、人工妊娠中絶方法についてでした。いずれにせよ、母体保護法第14条に適応しかつこれらの留意事項や入院・外来受診を流れをしっかり理解いただけたうえでの処置となります。

文責 院長