産婦人科医のちょっとためになる話
インスリンは膵臓から分泌され、血液中のブドウ糖（血糖）を肝臓や筋肉などの細胞へ取り込み、血糖値を一定以上上昇させないようにするホルモンです。
妊婦はhPL（Human Placental Lactogen：ヒト胎盤性ラクトジェン）という胎盤から産生されるホルモンが増加します。妊娠中は血中のhPL増加によりインスリン抵抗性が増加します。
「インスリン抵抗性」とは、インスリンの働きが悪くなることで血糖が細胞へ取り込まれにくい状態のことを言います。
hPLによるインスリン抵抗性の増加から血糖が細胞へ取り込まれにくい状態が起こり、結果血液中にブドウ糖が増加（血糖値が増加）するのです。これは胎児へブドウ糖（血糖）を供給するために起こる現象ですから妊娠において必要なものではありますが、一方で糖尿病の状態を引き起こしやすくなるのです。
よって妊婦さんであれば誰もが起こりうる病態となりますが、よりリスクの高い方々として
・肥満
・2型糖尿病の家族歴
・高齢出産
・多嚢胞性卵巣症候群
らがあり、また妊娠糖尿病の既往がある方も次回妊娠時に注意が必要です。
執筆 院長
こんにちは、副院長の石田です。
産後健診でよく相談されることの一つに赤ちゃんの臍肉芽腫があります。湿っぽい赤ちゃんのおへそをのぞいてみると小さいイボみたいなのがあって驚かれるお父さんお母さんが多いですが、実際出血することもあったりで慌ててしまう気持ちもよく分かります。そこで本日は臍肉芽腫について簡単に解説したいと思います。
臍肉芽腫とは
「さいにくげしゅ」と読みます。生まれたての赤ちゃんのおへそには臍の緒がついていますが、これが通常10日前後で自然にはずれた後、さらに2週間ほど経つと皮膚細胞に覆われて普通のおへそになります。その過程で臍の緒の組織が一部赤ちゃんのおへそに残存して炎症を起こすと臍肉芽種になると考えられています。データは限られていますが頻度としては3~6%程度の赤ちゃんに見られるとされており、決して少なくないと言えるでしょう 1)2)。放っておくと感染症の原因になると考えられているため積極的に治療されることが多いです。
臍肉芽腫の治療
硝酸銀で化学的に焼いたり根本を細い外科用の糸で縛ったりする治療は日本に限らず世界でも長く行われてきました 2)3)。しかし硝酸銀はその採算性の悪さから国内では製造販売が中止されているため現在では院内で調剤可能な小児科でしかできないこと、また肉芽腫周囲の正常皮膚も一緒に焼いてしまうことがあり、根治性が高い一方で必ずしも「理想的な治療」とは言い切れない側面もありました。一方でステロイド軟膏の高い有効性も世界的にはよく知られているため、最近ではまずそちらの処方で様子を見るという施設も増えているように感じます 2)4)。（実際当院でもリンデロン®︎などを処方することが多いです。）また、日本ではあまり一般的でないかもしれませんが海外では家庭にある食塩を臍肉芽腫に塗るだけの治療を勧められることもよくあるようです。「え、そんなんで治るの？」って思うかもですが、実は最初に提唱されたのが1972年と歴史も古く、それに伴って有効性を示すデータもたくさんあるようで、イギリスのNHS（国民保健サービス）という政府機関の資料でも推奨されているため今後は日本でも普及するかもしれませんね 5)6)7)。
まとめ
本日はよくあるお悩みの一つということで新生児の臍肉芽腫について解説いたしました。治療法についても色々と書いてはみたものの、実際にどれが選ばれるかは赤ちゃんの状態や医療施設、医療者の考え方によっても異なってくると思います。皆さんにおかれましては、まずはかかりつけの産婦人科や小児科の医師とよく相談してみてくださいね。
1) Öztaş Tülin et al. Afr Health Sci. 2022 Jun;22(2):560-564.
2) Shigeo Iijima. J Clin Med. 2023 Sep 21;12(18):6104.
3) Shau-Ru Ho, et al. Pediatr Neonatol. 2023 Aug 25:S1875-9572(23)00137-7
4) Chikako Ogawa, et al. PLoS One. 2018 Feb 13;13(2): e0192688.
5) Hansa Haftu, et al. Patient Prefer Adherence. 2020 Oct 30:14:2085-2092.
6) Arka Banerjee, et al. J Pediatr Surg. 2023 Sep;58(9):1843-1848.
7) NHS. Derbyshire Community Health Services. Care of the belly button (umbilicus)
軟産道は骨産道の内側に存在する産道組織で
子宮、腟、骨盤底筋や靭帯、結合織、会陰等で構成されます。
これらは分娩時期になると硬度が低下し伸展をきたす組織です。分娩が順調に進行しない（分娩遷延）・特に児娩出直前にも関わらずこれらの組織によって児の娩出が困難な場合は器械分娩（吸引分娩または鉗子分娩）を行うことがあります。その際の診断を
「軟産道強靭」
と呼ぶのです。
軟産道強靭の要因をいくつかあげると
・高齢妊婦
・産道を妨げる子宮筋腫
・子宮頸管熟化不全
・高度肥満
などです。妊娠中の体重増加が著しい場合、産道の軟部組織の厚みが大きく産道が狭い場合、軟産道強靭に含めます。
器械分娩の適応として胎児機能不全、回旋異常、微弱陣痛（分娩第2期の母体疲労を含む）、そして軟産道強靭があります。器械分娩は自然分娩に比べ軟産道の裂傷が増えることが予想されますが、器械分娩の適応があるにもかかわらず処置を拒み続けると、児の予後に悪影響を及ぼしてしまいます。軟産道強靭の要因のなかで妊婦さんができることは体重管理となります。妊婦健診期間中は適切な食事摂取を心がけましょう。
執筆 院長
こんにちは、副院長の石田です。
今年も気がつけば11月になりますね。毎年この地域では6〜11月に市町村の助成による子宮頸がん検診があり、当院でも多くの患者さんが検査を受けていかれますが、その際によく聞かれるのが「子宮体がんの検査もした方がいいですか？」というご質問です。結論から申し上げると子宮頸がんと違い、体がんは定期的な検査は不要とされているのですが、詳しい説明を外来で行うのはなかなか大変です。そこで本日はこの病気と検査について解説したいと思います。
子宮体がんの特徴
子宮に発生するがんは大きく分けて子宮頸がんと子宮体がんの2種類があります。子宮頸がんはパピローマウイルスの感染による子宮の出口付近における扁平上皮細胞の変性なのに対して、子宮体がんは子宮内膜組織を構成する腺細胞の変性であり、同じ子宮という臓器のがんであるにも関わらず全く違う性質を持っています。日本では40代以降で患者数が急増し50代でピークとなりますが、60代以降の患者さんも少なくありません 1)。加齢（特に閉経後）、肥満、糖尿病、妊娠経験がない、タモキシフェンによる乳がん治療などがリスク因子として有名ですが、そのほかLynch症候群などの遺伝要因も指摘されています。
子宮体がんに定期的な検査がいらないワケ
子宮体がんに定期検査が不要な理由の一つ目は、感度の高い検査が存在しないことです。感度というのは検査が病気の人を見落とさずに陽性と診断する能力のことで、定期検診のように一般的な集団の中から病気の人を探す時には高感度の検査が必須です。ところが子宮体がんの細胞診では感度が40〜60％程度と考えられており、間をとって50％と考えても病気の人を半分見逃してしまうことになります 2)3)。子宮内膜生検という精度の高い検査もありますが、状況によっては麻酔下で行われることもある手技であり、これを全ての人に定期的に行うのは無理があります。
また、子宮体がんは初期ステージにおいて70〜90％の治癒率（5年生存率）が期待できる“治りやすい“がんとして有名ですが、多くの場合早期に性器出血で発症するため、放っておきさえしなければ症状が出てから診断しても良好な治療成績が期待できるというのが定期検査が不要とされる二つ目の理由です 4)。
まとめ
少し長くなりましたが、子宮体がんに定期検査が勧められていない理由について解説いたしました。そうは言っても症状が出ないうちに発見された子宮体がんの予後はさらに良いかもというデータもあり、ご不安な方には上記のようなリスク因子の有無を確認した上で検査を提供することもあります 5)。性器出血がある方はもちろんですが、自分が検査するべきか心配になった方は気軽に最寄りの産婦人科に相談してみてください。
1) 国立研究開発法人国立がん研究センター. がん情報サービス.
2) Schorge JO, et al. Cancer. 2002;96(6):338.
3) Gu M, et al. Acts Cytol. 2001;45(4):555.
4) Emma J Crosbie, et al. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1412-1428.
5) T Kimura, et al. Int J Gyneacol Obstet. 2004 May;85(2):145-50.
帝王切開において、開腹後子宮下部を横切開し、児を娩出します。その後胎盤を娩出後、切開した子宮創部を縫合していくのですが、その方法については分娩施設によって多少異なるのが実情です。
簡単に申し上げると、子宮創部を1層縫合とするか、または2層縫合とするか、ということです。
1層縫合は2層縫合より手術時間を短くすることができますが、TOLACで子宮破裂の発症頻度が増加すると言われています[Bujold et al. 2002]。
当院としては、特に初産で骨盤位による選択帝王切開の場合、次回妊娠時のTOLACを希望される場合に備え、子宮創部は2層縫合を行います。
また縫合の方法については間隔をおいて一箇所ずつ結紮する単結紮縫合を行うか、連続縫合を行うかも分娩施設によって異なります。
当院は1層目の縫合を単結紮し、2層目の縫合は連続縫合を行います。
単結紮縫合か2層目の連続縫合かは、実のところ助手の手術介助力により決める場合もあります。2層目の連続縫合において、執刀医による縫合の際に助手が吸収糸の適切なテンションをかけれない場合、縫合創部が容易に裂けてしまうのです。私と副院長が執刀医、または助手のペアの時は問題ありませんが、
緊急帝王切開時に助手が看護師の場合（ちなみに海外では「手術看護師」という専門職があり、帝王切開時は当たり前に看護師が助手をつとめます）、私院長は吸収糸を創部にかけた直後にインターロックを行い、その後自身で再び糸を把持し適切なテンションを意識しながら連続縫合（2013年にACOGに掲載されたシステマティックレビューで推奨B）を行います。
今後の妊娠を望まなければ帝王切開の子宮創部は1層縫合で良いと考えます（前述のシステマティックレビューで推奨A）。ただし1層であれ2層であれ子宮内膜面もすくった子宮筋層の縫合を意識しなければ、子宮創部の菲薄化により産後生理が再開した後、帝王切開瘢痕症候群（月経困難症や続発性不妊症）を起こす可能性があるのです。
院長執筆
