月別: 2024年8月

児の娩出後、児の状態も重要ですが、褥婦さんの状態も注意しながら産後経過をみさせていただいております。

特に産後の異常出血について、何が原因かを速やかに探る必要があります。多くは子宮からの出血であるため、「子宮内検索1)」を行います。英語表記では「Uterine Explorarion」といいます。国境なき医師団では、速やかに外科的処置を施すことを前提に麻酔下で子宮内検索を行なうため、「Uterine Exploration under Anesthesia(UEA)」とよく表記されていました。

産後異常出血にて子宮からの大量出血とわかった時は、とにもかくにも子宮に対する双手圧迫を行います。例えば、事故等で倒れている人が大量の血を流している状態であれば、とっさに圧迫止血を行なうことを思い浮かべませんか？これは子宮からの出血も同様です。子宮からの大量出血の場合、分娩第3期の積極的管理の一つである子宮体部のマッサージより有効です。

本当の分娩第3期の積極的管理

子宮の双手圧迫を行いながらスタッフの応援を呼びます。プライマリーサーベイを行い、出血が褥婦さんの危機的状況を作っているのなら子宮収縮を薬剤で強化しながら子宮内検索を行います。双手圧迫は手技者の片方の手が腟に入っているため、そのまま子宮内検索へと移行できるのです（ちなみに胎盤の用手剥離を行なった後も子宮内検索をそのまま行います2)）。

・子宮内反をおこしていないか

・胎盤遺残はないか、卵膜遺残はないか

・凝血塊は溜まっていないか、もしくはサラサラとした血なのか（子宮内検索は子宮内に溜まった出血を排出することも目的です）

・子宮破裂や頸管裂傷はないか

を診察します。エコーもあるとなお良いでしょう。

プライマリーサーベイ

これらの検索を行い、最終的に子宮収縮不全による弛緩出血と判断されたうえで子宮腔内にバルーンを挿入する手技へと移行できるのです。

子宮腔内バルーンタンポナーデ

執筆 院長

参考文献；

1. p.304 産婦人科ファーストタッチ. じほう
2. 9.3 Uterine exploration. ESSRNTIAL OBSTETRIC AND NEWBORN CARE. MSF

こんにちは、副院長の石田です。

今年は元旦から能登半島で大地震がありましたが、8月8日にも宮崎県沖で地震が発生し、かねてより来るぞ来るぞと囁かれてきた南海トラフを震源とする大震災との関連が危惧されています。そうでなくとも日本は自然災害の多い国ですが、当院では以前よりそれらに対してできる範囲での備えを行ってきました。そこで本日は皆さんににしじまクリニックの災害対策について少し紹介してみたいと思います。

自然災害により想定される被害

当院は富士見市勝瀬にありますが、富士見市が発行するハザードマップによるとこの地域は地震、水害、土砂災害のいずれにおいても最も想定被害が軽いレベルに分類されており、比較的安全な施設であると言えます 1)。建物自体も2005年にコンクリート製で建てられているため、地震による倒壊の危険性も極めて低いと考えられます。

災害への備え

そうは言っても何があるか分からないのが自然災害です。私は2011年の東日本大震災の際に現地でボランティア活動を行いましたが、そこで目にした自然の猛威による痕跡は想像を絶するものでした。そのため当院でも万が一に備えて食料や医療備品の在庫を多めに確保することでいざという時の備蓄としたり、発電・送電インフラが破壊された時に手術室や新生児室など重要度の高いところへの電気供給ができるよう自家発電設備を導入しています 2)。地震で直接の被害がなくても火災などが二次的に起こる可能性は否定できないため院内で年2回の避難訓練も実施し、その都度課題を洗い出しては避難マニュアルをアップデートし続けています。

まとめ

今回は当院における災害対策についてお話ししました。クリニックレベルでの備えはもちろん大切ですが、自然災害では広範囲に被害が出るため地域での協力も欠かせません。そのため埼玉南西部医療圏に位置する産科医療機関間でも定期的に合同会議を行い、災害時に地域の妊産婦さんをいかに守っていくかについて話し合っています。ただ、その一方で災害時には自分の安全は自分で守る必要があるのも事実です。妊婦さんや小さな赤ちゃんがいるご家庭は通常の備えに加えて特別な準備が要りますので、皆さんもこの機会に是非ご自宅の備えやいざという時の動線を確認してみてください。

1. 富士見市防災ガイドブック：https://www.city.fujimi.saitama.jp/anzen_anshin/08bousai/sonae/hazardmap/2010-0507-1628-137.files/bousaiguidebook.pdf
2. にしじまクリニック　ホームページ：https://nishijima-clinic.or.jp/info02.html

効果的な無痛分娩を行うため、薬剤の選択云々より、実はカテーテルの留置がしっかり確保できているかどうかが重要だと思っています。

硬膜外腔カテーテルの留置至適長は4〜6cmといわれています。しかし最短の4cmの挿入だと、麻酔が片効きだった場合にカテーテルの調整が行えないため、硬膜外腔へ5cmの留置は確保したいところです。

皮膚から硬膜外腔までの距離は日本人の平均産婦体型だと4〜5cm（肥満産婦だと6cm）なので、例えば硬膜外針で穿刺し、硬膜外腔まで5cmであればカテーテルを10cm挿入すればカテーテルの硬膜外腔への留置が5cm、といことになります。

カテーテルの留置が至適長を保たれていれば、局所麻酔投与による鎮痛効果は得られます。「至適長が保たれていれば」という事がポイントで、穿刺・留置処置が終われば後は大丈夫、というわけではありません。なぜならその後は体動によるカテーテルのずれの可能性があるからです。

例えば前屈の体勢をとると、カテーテルが硬膜外腔から皮下側へ引っ張られてカテーテルがずれ（抜け）ていきます。

当日の硬膜外腔への処置と同日の無痛分娩対応であれば、移動は少ないので体動・体勢によるカテーテルのずれはあまり気にする必要はありませんが、

分娩誘発が翌日に改めて行医、それ以降から無痛分娩対応となる可能性がある場合、1〜1.5cm程のずれを想定しながら硬膜外腔カテーテルの留置を行うようにしています。よってこの場合のカテーテルの硬膜外腔への留置は6〜6.5cm、ということになります。

ただし、上記以上に深く長い留置長だと麻酔レベルに影響したり（鎮痛効果の部位が本来より高くなってしまう）、硬膜外腔内の血管誤入・損傷の可能性も高まることから注意が必要です。

カテーテルの固定も重要です。

当院の硬膜外麻酔の処置セットに含まれているテープ・ドレッシング剤では汗などからすぐに剥がれてしまうため、最近では上記の高透湿性のドレッシング剤を追加で用いています。

カテーテル先端付近はカーブをつけて固定するため、ずれ（抜け）たり、カテーテルそのものが浮かないように貼り方を工夫します。

これらの対応を施すことで、当院での硬膜外麻酔による無痛分娩の鎮痛効果はかなり安定して得られるようになってきました。にしじまクリニックでは日中分娩担当の産科医（主に私と石田）が硬膜外麻酔・無痛分娩を担当します。ただ単に麻酔科医へお願いするだけでなく、このような細かい手技の配慮を行なったうえで無痛分娩の体制が成り立っています。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

さて、現在パリオリンピックが開催されていますが、女子ボクシング競技で性分化疾患の方が出場し波紋を呼んでいます。遺伝子的には男性であるアルジェリアのイマネ・ヘリフ選手が女子競技に出場したことの公平性が問われているわけですが、昨今の多様性尊重問題とごちゃごちゃになりながら著名人が炎上したり同じ疾患を持つ当事者が悲しい思いをしてしまったりとかなり混乱した状態になっています。そこで本日は性分化疾患について少し解説してみようと思います。

前提知識として性別の決まり方について

生物の体は遺伝情報を元にして作られます。遺伝子はとても長い二重鎖の形をしていますが、これをコンパクトに細胞内にしまっておくため何回も折りたたんだ塊が染色体です。そして人間の場合はこの染色体を2本1組（父親と母親から1本ずつ）で23組持っています。そのうちの1組が性別を決める性染色体ですが、それが両親からX染色体を1本ずつもらったXXだと体は女性に、母親からXを、父親からYをもらったXYだと体が男性に形作られていくわけです。そして、この体づくりに際してX/Yそれぞれの染色体が果たす役割が重要です。すごく雑な説明になりますが、人間の体は女性型が基本であり特に何もしなければ受精卵は女性の体を作ろうとするんですね。そんな中でY染色体は様々な方法でその工程を軌道修正することによって男性の体を作る役割を担っています。そのためY染色体がうまく働かないと、（場合によっては外見からでは分からないくらい）女性っぽい体を形成してしまうのです。同様の原理でXXXXXYという極端な染色体異常の方でも体は男性型になりますし、逆にターナー症候群という性染色体がX1本だけという方の体は女性型になります。

トランスジェンダーと性分化疾患の違い

トランスジェンダーは生物学的性と性自認の不一致であるのに対して性分化疾患は遺伝子と体のミスマッチです。言い換えるとトランスジェンダーの場合は男女どちらかの完全な体を持って生まれるのに対して、性分化疾患では体が男性とも女性とも言い切れない形であったり、例えば染色体が男性であっても現実的には体も心も女性として生活している点でこれら二つは大きく異なります。もちろん性的マイノリティの方々がより住みやすい社会を作っていくことはとても大切な話ではありますが、それと性分化疾患を混同して同じ土俵で話そうとすると様々な矛盾が生じて議論が進まないばかりか双方の当事者をいたずらに傷つけてしまうため注意が必要です。

まとめ

本日は性分化疾患について簡単に解説いたしました。社会にはスポーツだけでなくトイレや更衣室など様々な点で男女のどちらかを選択せざるを得ない場面が多々ありますが、性分化疾患を持つ方やそのご家族は生まれた時からずっと医療者や保健専門家、教育者などとチームを組んでライフステージごとに起こるあらゆる課題に取り組んでおられます。私としては今回の議論がそういった方々の存在を社会が改めて認識し考える機会になることを期待するとともに、当事者の方々が積み上げてきた努力を残酷に否定するような方向にならないよう強く願います1)2)。

1) Selma Feldman Witchel. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Apr;48:90-102
2) Chromosomal Sex Determination in Mammals – Developmental Biology. 6th edition.