投稿者: Sho

こんにちは、副院長の石田です。

生理痛はいつの時代も女性にとって理不尽な苦痛です。生理痛で当院を受診される患者さんの中には小学生の女の子なんかもいて、学校の成績や中学受験の合否、スポーツのパフォーマンスにも影響してしまうことがあるため当人やご家族にとって深刻な問題にもなっています。若年女性における生理痛は「機能性月経困難症」と言って子宮筋腫や子宮内膜症などの原因疾患が無いことが多く、まずはロキソニンやイブプロフェンなどの痛み止めを使って様子を見るのが一般的ですが、それでもコントロールが難しい場合はピルの使用が検討されます。そこで本日は思春期、特に10代前半の女の子のピル服用についてお話ししようと思います。

何歳からピルを使えるようになるのか？

日本の添付文書上では「骨成長が終了していない可能性がある患者」に対しては禁忌とされていますが、世界保健機構（WHO）やアメリカ疾病予防管理センター（CDC）などの基準によると生理が始まればいつからでも使用できることになっています 1)2)3)。これはどういうことかと言うと、骨の両端にある骨端線という軟骨組織で骨化が起きることで子供の身長は伸びますが、女性の場合は二次性徴が始まり女性ホルモンが分泌され始めることで骨端線が閉鎖し始めるため、女性ホルモン製剤であるピルを使用すると骨端線の閉鎖が早まって身長が伸びなくなってしまうのではないかと考えられているからです。（実際は骨端線が閉じた後も数年間は身長が伸び続けると考えられています。）そのほか、思春期のピル服用は骨密度の増加を抑制してしまうという臨床研究もあります。しかしその一方で、そのせいで骨折のリスクが増えるかというとそんなことも無さそうというエビデンスも揃っており、若年女性でのピルの使用は日本のガイドライン上では「ダメではないけど一応慎重にね！」という扱いになっています 4)5)6)。

まとめ

本日はピルは何歳から飲めるのか問題について解説しました。以上の点から当院では、小中学生の女の子で痛み止めや漢方でコントロール不良な生理痛にお困りの場合、ご本人の現在の身長と伸びの状況、そして現在の生理痛がどの程度日常生活に支障を来たしているかなどを包括的に伺った上で、リスクとメリットをご説明のうえよく話し合った上でピルを使用するか決めていただいております。若年女性では婦人科受診というと身構えてしまうかもしれませんが、内診などのデリケートな診察を無理に行うようなことはありませんので気軽にご相談ください。

参考文献
1) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use fifth edition, 2015.
2) CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024.
3) あすか製薬株式会社. ドロエチ配合錠「あすか」添付文書
4) Azita Goshtasebi, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Apr;90(4):517-524.
5) Vestergaard P, et al. Contraception 2008;78:358-64.
6) 日本産科婦人科学会/日本女性医学学会. OC・LEPガイドライン2020年度版. CQ118

PGT(Preimplantation Genetic Testing）とは

体外受精や顕微授精によって得られた胚（受精卵）の細胞を一部取り出して染色体や遺伝子の解析をし、将来的に生まれてくる子の遺伝情報を調べる検査のことです。いわゆる「着床前検査」をさします。

＊体外受精と顕微受精について

・体外受精(conventional IVF)：卵子が入った培養液に精子を入れて受精成立を期待する方法です。

・顕微受精(ICSI: IntraCytoplasmic Sperm Injection)：男性不妊により、体外受精では受精成立しない場合などに行います。卵細胞質内に精子を注入します。

PGTは３つの種類があり、それぞれ検査で分かることが異なります。

・PGT-A(Aneuploidy)：染色体数の過不足をみる

・PGT-SR(Structural Rearrangement)：不均衡型転座などの有無をみる

・PGT-M(Monogenic disorder)：単一遺伝子病の有無をみる

PGTに関する細則

日本産婦人科学会から2022年1月に見解・細則が示されました。

PGT-Aの実施において、遺伝カウンセリングに特別な資格要件がありません（遺伝カウンセリングは必要です）。最近は不妊治療を行う施設で主に反復流産の既往をもつ夫婦に対し、妊娠率を上げる事を目的に行われ、その後妊娠され当院へ紹介となるケースも増えてきました。

PGT-Mは臨床遺伝専門医による遺伝カウンセリングのうえ日本産科婦人科会への個別審査・申請と承認の後に検査を実施することが義務付けられています。

PGT-SRも臨床遺伝専門医による遺伝カウンセリングが必要となります。

参考；

東邦大学大森病院リプロダクションセンターHP https://www.lab.toho-u.ac.jp/med/omori/repro_f/patient/pgt/

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

みなさん、4Dエコーは好きですか？私は好きです。
海外の妊婦健診だと全妊娠を通して3回くらいしか超音波検査をしないことが多いですが、日本だと毎回赤ちゃんの状態をエコーで確認する病院が多いと思います。当院もその一つですが、それに加えてにしじまクリニックでは妊娠中期以降に毎回追加料金無しのサービスで4Dエコーを行っています。そこで本日はそれについて少しお話ししたいと思います。

4Dエコーとは

体内の構造物を立体的に映すことができる装置です。Dは“Dimension（次元）”のDですが、3Dが縦/横/高さの静止画像なのに対してそれがリアルタイムで動くので時間軸を掛け合わせて4Dです。赤ちゃんの顔を含む体のパーツが キレイに見えるため、見てて楽しく思い出にも残る上にいくつかの先天性疾患においては白黒のエコー以上に正確な診断がしやすいというメリットもあります。

最近撮影した赤ちゃんたち

どのくらいはっきりと撮影できるかは赤ちゃんの向きや角度、顔の前に四肢や臍帯などの障害物があるか、子宮壁との間に羊水の空間が取れているかなどいくつかの要因に左右されるため、短い妊婦健診の時間で常によい画像が撮れるとは限りませんが、イメージとしてはこんな感じの写真が撮れます。（私がつい最近撮影した写真です。患者さん本人に写真使用の許可をいただいた上で匿名化処理をして掲載しています。）

ちょっと小話

私が以前、仲間とカンボジアで病院を立ち上げた時、その地域の妊婦健診受診率が非常に低いことが課題の一つでした。そのため地域のコミュニティで啓蒙活動を行ったり有力者とコネを作ったりと様々な努力をしたのですが、受診率は一向に上がりません。院長も以前アフリカで国境なき医師団として活動していましたが、同じような悩みを抱えていたことがあったそうです。
そんな時にふと、「妊婦健診の大切さを訴えるのではなく、健診自体が楽しみになれば自然に来てくれるのではないか」と思い立ち、日系企業のサポートを得て4Dエコーを導入して写真をプレゼントし始めたところ、カンボジアのド田舎で急激に妊婦健診受診率が向上するという経験をしました。
もちろん日本と新興国では状況が違いますが、にしじまクリニックは皆さんに妊婦健診を楽しみにして通っていただきたいと思っています。そうすることで母児の健康状態を的確に把握しながら皆さんと我々の間でさらに強い信頼関係を構築することも期待でき、その結果としてより安全で安心な医療を提供できるようになると信じているんですね。当院で4Dエコーを行っているのはただの「客寄せ」ではなく、実はそういった想いが背景にあります。

まとめ

さて、そんなこんなで以前より院長と私の妊婦健診で毎回4Dエコーを撮影して皆さんに見ていただくようにしていましたが、少し前から助産師外来にも機器を導入し、初期を除く全ての妊婦健診で4Dが撮影できるようになりました。当院で妊婦健診を受けていただいている方におかれましては今まで以上に楽しんでいただけると幸いです。

減数分裂はなぜ必要なのか？

ヒトの細胞の中は、常染色体として相同染色体（母由来と父由来のゲノムが２本で1セット）が22組とXXまたはXY染色体が入っており、計４６本の染色体で成り立っています。これをそのままコピーしてしまうと、誕生する子の染色体数は精子の４６本と卵子の４６本を合わせて９２本になってしまいます。したがって、生殖細胞は２回分裂することによって、細胞１個あたりの染色体数を２３本 に半減させるのです。これを「減数分裂」と言います。

相同染色体は第一減数分裂で（同じ）染色体同士が対合(たいごう)した後に分離され、さらに第二減数分裂でも二価染色体が分離され、配偶子（卵子、精子）が作られます。

胎生期（母親のお腹にいる間）に胎児卵巣内での細胞の減数分裂は始まっており、第一減数分裂の前期で一旦停止します。思春期に排卵周期が開始されてから第一減数分裂が再開されます（女性は実に10数年減数分裂が停止していることになります）。

一方、精子形成においての第一・第二減数分裂は思春期以降に続いて行われます。

母体年齢が上昇すると、受精可能な卵子形成時の染色体不分離の頻度が増加する

生殖細胞のストック数は出生時に既に決定され、その後増えることはありません。女性が一生で排卵する卵子は400 〜500個とされています。受精できる卵子は排卵時に原則1つ作られるので、年齢を重ねるごとにその時排卵される卵子は減数分裂の停止期間が長くなっていきます。これが染色体の不分離を起こしやすくなり、ひいては高年妊娠でダウン症候群(21トリソミー)の発生率が高くなる理由となります。

第一減数分裂での染色体の形成が、のちの配偶子形成に左右される

生殖細胞は通常、第一減数分裂で2価染色体を形成しますが、

ロバートソン転座保因者は3価染色体を形成し、その後の配偶子形成、そして受精で21トリソミーが起こる可能性があります。

均衡型相互転座保因者の第一減数分裂では、転座に関わる染色体2本とそれらに対応する正常染色体2本の相同部位が対合して4価染色体を形成（2種類の染色体での転座のため）し、特に11番染色体と22番染色体の転座・派生染色体を持つ場合はエマヌエル症候群が起こる可能性があります。

＊4価染色体が分離する時は大きく3通りあり（3価染色体の分離は大きく2通り）、中でも染色体の量がバランスよく分配されたものであれば、児は保因者の片親と同じ均衡型相互転座を引き継いだ状態となる、と言うことができます。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

先日、とある妊婦さんから「今回帝王切開の予定なのですが、お腹を痛めずに産んでちゃんとママになれるか心配です。」という悩みをご相談いただくことがありました。よく話を聞いてみると、陣痛を経験しないで産むとちゃんと愛情が出ないのではないかとご心配されていたんですね。同じようなことを気にされる方はいつの時代も少なくありませんが、実際に帝王切開でのお産は母子の絆を阻害することがあるのでしょうか？そこで本日はこの件について少し掘り下げてみましょう。

なんでそういう考え方が出てくるのか？

そもそも私としては、なんで悠久の進化の過程で痛みを感じずに出産できるようにならなかったのかがよく分かりませんが、創世記第3章によるとアダムとイブが神様がダメって言ったのに知恵の実を食べたのがまずかったみたいです。怒った神様がアダムには労働を、イブには陣痛の苦しみを罰として与えたため、いまだにお産はしんどいままということのようでした。ちなみに労働も陣痛も英語にすると”labor”ですが、その語源はここから来ているとかなんとか。
それはさておき心理学的な話をすれば、努力正当化（effort justification）と言って人間は苦労して得たものに強い愛着を感じる傾向があるため、「出産の痛みを経験することで強く子供を愛せる」→「陣痛を耐え抜かないと愛情が足りなくなる」という考えが生まれがちなのかもしれませんね。

実際の影響はどうなっているのか？

これに関しては複数の臨床研究が出ていますが、日本人を対象とした有名なエコチル調査によると経腟分娩と帝王切開で「愛情の欠如」について統計学的な差は見られませんでした 1)。それどころか別の研究では予定、緊急を問わず帝王切開分娩では経腟分娩と比べて産後8週間と14ヶ月の時点における愛着形成が強かったという結果すら示されています 2)。ちなみに帝王切開術が全身麻酔（意識がなくなる麻酔）で行われた場合、脊椎くも膜下麻酔などの局所麻酔の時と比べて退院時の愛着形成に問題が生じる可能性を示唆する報告もありましたが、それですら産後1ヶ月の時点では差が無くなっていたということです 3)。まぁ、手術によってかえって愛情が強くなるとまで言うのはやや違和感がありますが、少なくとも帝王切開分娩のせいで赤ちゃんに対する愛情が阻害されるという心配は不要だと言ってよいでしょう。

まとめ

逆子や胎児機能不全など、帝王切開術の多くは母親というよりは赤ちゃんを助けるために行われます。言い換えると「赤ちゃんが死んでもよい」なら帝王切開をする必要はないことが多々あるんですね。それにも関わらず子供のために自分のお腹を切らせる母親の決断は、私に言わせれば純度100％の愛情であり愛着形成の阻害になり得ません。手術前は母子関係ができるか不安があるとしても生まれてきた赤ちゃんが必ず皆さんを親にしてくれますので、帝王切開が決まった方におかれましても安心して分娩に臨んでいただければと思います。

参考文献
1) Taketoshi Yoshida, et al. J Affect Disorder. 2020 Feb 15;263:516-520.
2) Svenja Doblin, et al. BMC Pregnancy and Childbirth. 2023 Apr 25;23(1):285.
3) Kenta Nitahara, et al. J Perinat Med. 2020 Jun 25;48(5):463-470.