投稿者: Sho

産後の異常出血に対し、子宮収縮薬を用いても止血効果が不十分の場合に子宮腔内バルーンタンポナーデ法が用いられます。

以下、挿入手順をご紹介します。

①子宮内検索として、子宮内からの出血・凝血を可能な限り排出します。ある程度子宮内の出血を排出しないとカテーテルの先穴が詰まってしまったり、バルーン自体が押し出されて排出してしまうからです。

またこの時点で胎盤遺残がないかも確認します。

Note：私が国境なき医師団でアフリカに居た時もBakri®︎分娩後バルーンは準備されており、感心した思い出があります。

‘Uterine Exploration under Anesthesia(UEA)’と表現されるくらい、この時に鎮痛として麻酔管理は適切かも判断・対応していく事が重要です。

②膀胱内容量を減らすため、尿道へフォーリーカテーテルを留置します（子宮内手技のフォーカスされがちだが、緊急時であっても導尿は推奨）。

③子宮内へバルーンカテーテル（Bakri®︎分娩後バルーンまたはアトム子宮止血バルーン）を挿入します（バルーンはしっかりしぼませておく）。用手にて直接子宮内腔へカテーテルを挿入するか、産褥腟鏡をかけ胎盤鉗子などでカテーテルを把持して子宮内へ挿入します。バルーンが内子宮口より上部に位置していることを確認します。

介助者が経腹超音波で子宮内のバルーン位置を確認しながら手技を行う事が望ましいです。

Note：選択的帝王切開の分娩後異常出血で、子宮口が狭く用手挿入が困難な場合、スタイレット付きのアトム子宮止血バルーンが扱いやすいです。

またいずれに手技にも言える事ですが、適切な場所と体位のもと、挿入を行う事がポイントとなります。

④滅菌生理食塩水または蒸留水で子宮内のバルーンを拡張します。容量は最大500mLまで、バルーンを拡張することで腟鏡をかけた子宮頸管からバルーンが見えてくる（通常250mL前後で見えてくる）のを『適量拡張』と判断します。

Note：バルーンへの注入量は150〜500mLです。子宮止血専用バルーンの代替品としてメトロイリンテルの使用も可能ですが、注入量の限界やラテックスアレルギーの懸念、そして保険適応の有無から子宮止血専用のバルーンが望ましいのは言うまでもありません。

⑤ドレナージポートに閉鎖式導尿バッグをつなぎます。留置後の出血モニタリングが可能なのが子宮止血専用バルーンの良い点です。

⑥バルーンが下降しないよう腟内にガーゼを充填します（vaginal pack、日本ではヨードホルムガーゼが用いられる事が多い）。または頸リス鉗子で子宮頸管側方を把持してバルーンの下降を防ぐという手段もあります。

Note：重症PPHまたは産科危機的出血が想定される緊急状態において、『15分後経過しても止血効果が不十分』なら次の止血法を考慮すべきです。すなわち、動脈塞栓術が行える高次施設への産褥搬送となります。

（院長執筆）

こんにちは、副院長の石田です。

女の子が初めて迎える生理を初潮（初経）と言いますが、日本人の平均は12.2歳頃ということです 1)。ただ、これにはそれなりの個人差があるため医学的には14歳までに生理が始まれば正常という扱いになっています。一方で15歳以降で初経が発来した状態を遅発初経、18歳になっても生理が来ない状態を原発性無月経と定義されますが、特に原発性無月経の場合には様々な健康上のリスクが発生するため医療介入が必要となります。というわけで本日はなかなか生理が始まらなくて心配されている女性とそのご家族に向けて解説させていただこうと思います。

生理のメカニズム

生理は子宮内部の膜が定期的に剥離し腟を経由して体外に排出される現象ですが、これは卵巣から分泌されるエストロゲンとプロゲステロンというホルモンによって調整されています。しかしこれは卵巣が勝手にやっているわけではなく、脳の下垂体というところから分泌されるLHとFSHというホルモンによってコントロールされているし、さらに言うと下垂体はその上位にある視床下部という大ボスみたいなやつの管理下で働いています。つまり「生理が来ない」という場合には視床下部から腟までのどこかに不具合がある可能性が高いと言うことになります。上記のどこに異常があるのかでも状況が変わりますが、二次性徴の遅れは本人の精神的な負担に止まらず、性器発育の遅延、骨粗鬆症、動脈硬化、糖脂質代謝異常などのリスクが上昇する可能性があるため適切な医療介入が求められます 2)3)。

原発性無月経の原因

極端なダイエットやストイックなスポーツによる栄養失調、あるいは脳腫瘍などがある場合は、視床下部や下垂体など脳からのホルモン分泌が障害されることがあります。Turner症候群などの染色体異常やミュラー管形成不全といった病気ではそもそも生まれる前にうまく子宮や卵巣が作れません。脳、卵巣、子宮が正常に機能していても処女膜が閉鎖している場合は生理の血液が子宮と腟内に溜まり続けるため下腹部の膨満感や痛みなどが出現します。また、別のホルモンに機能障害が起こると女性ホルモンも巻き添えになって生理が来なくなることがありますし、珍しいところでは見た目は女性なのに染色体を調べると実は男性だったというアンドロゲン不応症という病気もあります。その他にも様々な原因疾患が鑑別となるため、実際の診察では自覚症状、既往歴、家族歴などを幅広く問診するほか乳房の発達や陰毛を含めた外性器の発達、そして血液検査や画像検査などを行なって確定診断を導いていくことになります 4)。

病院を受診するタイミング

日本と違って海外では15歳頃が診断基準となることが多いこと、またあまり介入が遅れると身体的にも精神的にも患者さんの負担が重くなることから、15歳くらいまでに生理がこない場合は受診することが勧められています 3)。治療は無月経の原因によって異なりますが、状況によっては将来の妊娠や社会生活に影響が出ることもあるのでご本人との相談の上で必要に応じて複数の専門科や地域社会、教育現場などを含めた多職種で協力しながら介入していくこともあります。

まとめ

今回は生理がなかなか来ない女の子についての記事でした。ちなみに病気のことをたくさん書いたので不安にさせてしまったかもですが、単に“遅咲き“だったというケースも多いです。特に親がそうであった場合は子供もそうなることが多いと考えられています 5)。しかし中には上記のように疾患があったり、場合によってはいじめや虐待などから生理がはっきりしないうちに妊娠してしまっていたということもあり、我々としては多角的なアプローチが求められる症状でもあります。それ故に診断を得るまでは時間を要することが多いので患者さんも大変ですが、気になった方は是非最寄りの産婦人科に相談してみてください。

1) 日野林　俊彦. 発達加速現象に関する進化発達心理学的研究：https://kaken.nii.ac.jp/ja/file/KAKENHI-PROJECT-22330189/22330189seika.pdf
2) Catherine M Gordon, et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct;15(5):377-84
3) 産婦人科診療ガイドライン　婦人科外来編2020. CQ311
4) Tarannum Master-Hunter, et al. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82
5) Sasha R Howard. Front Endocrinol. 2019;10:423

無痛分娩は本当に”無痛”なのでしょうか。

結論から申し上げますと、痛みはゼロではない、のです。

にしじまクリニックでは無痛分娩は硬膜外麻酔を採用しています。硬膜外腔にカテーテルを入れて、そこから局所麻酔薬を注入できるようにします。

（本来、分娩の目標は『母児ともに安全な分娩を迎える』ことです。無痛分娩処置における無理は禁物であることをご承知ください。）

では無痛分娩をいつ開始するか。原則として産婦さんが希望する時期に硬膜外麻酔の手技を行います1)。それは陣痛（10分間以内に子宮収縮による痛みを定期的に伴う状態）開始後、となりますので、この時点で既に「分娩は痛みはゼロで行われる」ことはないのです。よって無痛分娩を希望されるとしても、知識や準備をせずに陣痛を迎えると、分娩の満足度が得られにくいばかりか安全な分娩をそこなわれる可能性すらあるのです。

もう少し具体的に、陣痛の痛みをより感じる時間帯を申し上げると、分娩第1期進行期以降、いわゆる子宮口が4〜6cmの時期以降は分娩進行のスピードが早まりますので、痛みを感じやすいです。よってこの時期に硬膜外麻酔の手技を行うことが多いです。また初産婦さんと経産婦さんでは分娩進行スピードは異なりますので、それを意識した鎮痛の開始を心がける必要があります。

硬膜外麻酔は、より深度のある脊髄くも膜下麻酔（帝王切開での麻酔）と違って、また妊婦さんに負担の少ない・低濃度の局所麻酔薬を選択するという観点から運動機能が麻痺する程の麻酔はかけられません。実際硬膜外麻酔による脊髄幹鎮痛を行なっている分娩において、多少脚のしびれはあっても怒責は可能なのです。ということは『怒責がかけられる＝子宮収縮はわかる』のです。

また分娩第1期はTh10〜L1の痛みに対し、子宮口全開大（10cm）以降である分娩第2期の痛みの部位は、S2〜S4でより鋭い痛みとなる知覚神経による体性痛も伴います2)。安全な麻酔の心がけるゆえに局所麻酔薬の少量分割投与（1回につき局所麻酔薬を5cc/30分注入投与）とするため、分娩進行スピードの早い経産婦さんは維持鎮痛が追いつかない場合もあります。

硬膜外麻酔手技のカテーテル挿入位置は、上記の痛み部位をおさえるため、多くの場合はL3-4の部位としています。

個人差はありますが、カテーテルから局所麻酔薬単独の少量分割投与を数回（2・3回の注入投与）行うことで鎮痛の効果発現が得られることが多いです。

もちろん、分娩後の処置（腟壁会陰裂傷の縫合等）まで鎮痛管理を行います。この時、硬膜外麻酔が効いていれば傷周囲の皮下浸潤麻酔は不要です。ここで「（S領域まで）麻酔が効いていたんだ」と気づかれる方もいます。

あとはしっかり正中にカテーテルが挿入されていることが鎮痛効果を得られる要因ともなりますので、硬膜外カテーテルの挿入手技時は、体位保持のご協力をよろしくお願いします。カテーテルの挿入方向等による硬膜外麻酔の鎮痛が不十分である事象は約8%みられるそうです3) 。ただし重ねて申しあげますが、無痛分娩処置における無理は禁物であり、麻酔が効かない・効きにくいからといって何度も再処置（穿刺挿入手技）を行うことは、むしろリスクを招く可能性がありますので、硬膜外麻酔を中止する可能性はご理解ください。

とはいえ、硬膜外麻酔管理による『無痛分娩』は、行わない方に比べて圧倒的に鎮痛効果を得られるのは事実です。痛みをできるだけおさえてご自身の既往や合併症に対しベネフィットを得られることもありますから、気になることがありましたら是非とも担当医師にお尋ねください。

（院長執筆）

参考資料、文献；

1) 月刊産科麻酔（日本産科麻酔科学会）

2) 岡原祥子. 正常分娩の鎮痛・鎮静. pp556-561. 日臨麻会誌Vol.38No.4

3) Pan PH, et al. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. pp227-233. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 227

こんにちは、副院長の石田です。

妊娠、出産は大きな喜びである反面、新しく生まれて来る命には様々な心配がつきまといます。その中でも胎児奇形は妊娠中から最も気にされることの一つでしょう。そこで本日は赤ちゃんの奇形とご両親ができる対策についてお話ししたいと思います。

赤ちゃんの奇形について

胎児奇形は大小合わせると生きて産まれてくる赤ちゃんの2〜4％に起こるとされています 1)2)。この数字は時代や人種などによって大きく変わることは無かったとされていますが、その一方で奇形を種類別に細かく見ていくと文化や地域の影響によって発生率に差が出ることもあるようです 3)4)5)。例えばアジア人では他の人種と比べて顔面や骨格系の先天異常が多いということです。

胎児奇形の原因

胎児奇形は受精卵が細胞分裂を繰り返す中で大まかに人の形を作るまでの間（器官形成期）に何らかの原因で正常な発達ができなかったことにより発症します。器官形成期は妊娠12週までとされており、逆にそれ以降に何かがあっても奇形という症状にはほとんど結びつかないと考えられています。ちなみに妊娠3週末までに胎児が重大な影響を受けた場合は流産になるため、そこを超えて妊娠が継続する場合には胎児奇形のリスクは考えなくて済むことが多いです。胎児奇形の原因は様々ですが、ダウン症などの染色体異常を含めた遺伝子の異常がある場合や、他にも風疹やトキソプラズマ症などの感染症、麻薬やタバコを含めた薬剤、放射線、水銀などの化学物質に催奇形性があることは広く知られています。

胎児奇形を予防するためにできること

胎児奇形の多くは必ずしもはっきりとした原因があって発生しているわけではないので、確実に予防するというのは極めて難しいですが、「不要に赤ちゃんのリスクを上げない」という意味での対策は可能です。
まず、栄養バランスの良い食事と適度な運動を心がけるようにしましょう。メカニズムは不明な部分も多いですが、栄養の偏りや肥満は胎児奇形のリスクを上昇させることが知られています 6)。
もともと持病のある女性では病気自体や使用中のお薬によって赤ちゃんに影響が出ることがあります。具体例としては高血圧、糖尿病、甲状腺疾患、てんかん、精神疾患などはよく拝見しますが、その他にも悪性腫瘍や高脂血症、自己免疫疾患など様々です。しかし、多くの疾患では妊娠に先駆けて病状を安定させたり使用薬剤を調整することによって安全に妊娠、出産することができますので、まずは主治医に妊娠の希望があることを伝えてみてください。
放射線や特定の化学薬品を使用する職業の人たちは極力それらへの曝露を防ぐことも必要かもしれません。妊娠を考えるようになったら職場とも相談するようにしましょう。
その他では禁煙や飲酒を控えるのはもちろんのこと、妊活前に風疹ワクチンを接種したり葉酸サプリの服用を開始しておくことは非常に効果的です。

まとめ

本日は胎児奇形とその予防法についてご紹介いたしました。特に重度の奇形は妊娠4〜7週に発症することが多いとされていますが、妊娠に気づくのが通常5〜6週くらいであり、妊娠前から対策しておかないと間に合いません。また、妊娠を目指す女性はもちろん、その配偶者をはじめ家族やひいては社会全体が協力していくことでより大きな効果が期待できます。もちろん病気がある＝不幸という単純な話ではありませんが、上記の予防は赤ちゃんだけでなくご自身や周りの人たちの健康にとっても大切なことですので「やってみようかな」と思っていただいた方は是非試してみてください。

1) Fledkamp ML, et al. BMJ. 2017;357:j2249
2) Benjamin S Harris, et al. Obstet Gynecol Surv. 2017 Feb;72(2):123-135
3) Mai CT, et al. Birth Defects Res. 2019;111(18):1420
4) Alexander C Egbe. Pediatr Neonatol. 2015 Jun;56(3):183-8
5) Alexander Egbe, et al. Ethn Dis. Spring 2015;25(2):226-31
6) Weber KA, et al. Am J Epidemiol. 2018;187(4):668

にしじまクリニックでは患者・妊婦さんの安全を確かなものにするために、チーム体制の強化を行なっています。エビデンスに基づいたチーム体制を強化するため、”チームSTEPPS”というプログラムを実診療で浸透させていきます。今回はチームSTEPPSの能力の一つである『状況モニター』のうち、『STEP』というツールについて述べていきます。

チームSTEPPSの実践

患者・妊婦さんのみならず、チームのメンバーを「モニター」することで医療安全を確かなものにし、エラーを回避していきます。そのツールとして『STEP』の情報をメンバー内で共有していくのです。STEPとはモニターする4つの大項目の頭文字を合わせたものです。

陣痛が発来した産婦さんでSTEPを考えてみます。

Status of the patient：産婦さんの状況

□患者・妊婦（産婦）さんの妊娠週数・妊娠分娩歴・既往歴・GBS保菌・アレルギー

□バイタルサイン

□身体所見：内診・CTGモニターの評価 等

□心理社会的状況：外国籍・立会い分娩・臍帯血採取 等

Team members：チームメンバー

□業務量は適切か（担当助産師、分娩担当以外の業務）：忙しい状況かどうかは日々異なる

Environment：環境

□院内の状況：LDRや手術室の状況

□人材・人員：バックアップスタッフ、アロマスタッフ、担当医 等

□的確なトリアージ：内診やCTGモニターの評価等の継続性の確認

Progress toward goal：目標と進行状況

□既存の計画：モニタリングや内診評価、分娩誘発、分娩様式は適切か

これらの因子をまとめ、チームメンバー内で共有します。当院ではナースステーションのホワイトボードにまとめて情報を見れるように行います。

医師と助産師・看護師との1対1の申し送りだけではなく、チームメンバー内でこのSTEPを共有するハドルの時間は患者安全にとても効果的であり、当院では主に午前中のナースステーションでSTEPの共有を行います。

（院長執筆）