カテゴリー: 当院の取り組み

皆様は「人工呼吸」というとどのようなイメージをもたれるでしょうか。

今回は人工呼吸、いわば陽圧換気を行うためのバッグについて取り上げようと思います。

陽圧換気を行うためには大きく2種類のバッグがあります。

■自己膨張式バッグ

ガス源（空気、酸素）が必要ないので、持っていけば場所を選ばず使用可能です。またリザーバーバッグと酸素を繋ぐこともでき、人工呼吸として高濃度酸素を供給することが可能です。ただしフリーフロー酸素投与は行えません。

成人の自己膨張式バッグはAmbu社のバッグが有名なため、「アンビューバッグ」と呼ばれることもあります。

■流量膨張式バッグ

ガス源とその回路（「ジャクソンリース」と呼ばれます）が必要となるので、主に出生直後のウォーマー機能のあるインファントベッドで用います。フリーフロー酸素や持続的陽圧換気補助(CPAP: Continuous Positive Airway Pressure)を行うことができます。

なぜCPAPが行えることが重要かと申しますと、

例えば風船を膨らますことを想像してみてください。新しい風船を膨らます時は、力を入れて空気を入れますよね？風船が膨らんだ後、再度空気が抜けたとしても2回目3回目は最初より空気を送りやすくありませんか？これは初回の空気の残気が風船の中に残っているからです。これは肺も同じ原理で空気が残存していると呼吸補助による吸気も楽に送り込まれるんですね。この『残気』を保持してあげる状態の圧を『PEEP』と呼び、このPEEPをかけ続ける補助換気のことを『CPAP』といいます。要は赤ちゃんが呼吸をすることが楽になるのです。

にしじまクリニックの医師と助産師と看護師は全員、新生児蘇生法のNCPR取得者です。

生まれた全ての赤ちゃんはNCPRのアルゴリズムに従って管理を進めていきます。多くは出生直後も異常なくルーチンケアへと進みます。

しかしながら、自発呼吸があってもちょっと調子の悪そうな、いわゆる『努力呼吸』または『チアノーゼ（児の酸素化不良）』がみられる一次性無呼吸状態の子を見つけ出してすぐにCPAPやフリーフロー酸素を行ってあげることができる『安定化の流れ』に児の状態をつなげていくことが重要なのです。

『安定化の流れ』は図右側（青矢印方向）

出生後、陽圧換気が必要な児は約5%といわれています。自発呼吸がない、または心拍が1分に100回未満の子には人工呼吸が必要なので上記2種類のバッグを用いて人工呼吸を行い二次性無呼吸に対する『救命の流れ』に進んでいきます。

（院長執筆）

こんにちは、副院長の石田です。

さて、このブログでも何度も取り上げてきた子宮頸がんワクチン（ヒトパピローマウイルスワクチン）についてです。恐らくはコロナ禍の影響から市中におけるリテラシーが急速に高まったこともあって子宮頸がんワクチンに対する評価が大きく変わってきました。それに伴ってこれまで差し控えられてきた積極勧奨が再開されることになったのですが、今日までの経緯から接種が進まなかった年代に対してもキャッチアップ接種という形で無料接種期間が提供されることになりました。というわけで本日はその件について解説します。

キャッチアップ接種の詳細

今回キャッチアップ接種の対象となるのは1997年（平成9年）4月2日から2006年（平成18年）4月1日生まれで、過去に子宮頸がんワクチンを3回受けていない女性です。接種を受けられる時期は2022年（令和4年）4月から2025年（令和7年）3月末までです。現在子宮頸がんワクチンには2価（サーバリックス®︎）、4価（ガーダシル®︎）、9価（シルガード9®︎）の3種類がありますが、受けられるのは今のところ定期接種同様2価か4価になります。
※厚生労働省ホームページ参照

キャッチアップ接種の意義

感染の原因となる性交渉を経験し始める前に接種すると効果が最大化するため、日本では12〜16歳が定期接種対象になっています。実際に患者さんが若いほどワクチンによるパピローマウイルスへの感染予防効果は高いのですが、その一方で17〜26歳の女性でも30〜60％程度の予防効果が期待できることが分かっています 1)2)。もともとパピローマウイルスにはたくさんの型があるのですが、比較的若い方や性交渉歴の少ない方であれば子宮頸がんの主な原因となる16型と18型のうち、まだ感染していない型に対して免疫ができるからだと考えられています。

9価ワクチンが対象になるのを待った方が良いか

9価ワクチンはそれ以外と比べてカバーしているウイルスの型が多いためより効果が高いと考えられていますが、一方で先行して2価や4価を使用してきた諸外国でも子宮頸がんの予防効果が実証され始めています 1)3)4)。もちろん9価ワクチンが打てれば最高なんですが、2価・4価のワクチンも十分有効なものであり、年齢が進んでいる分だけ感染の機会がより多いキャッチアップ接種対象者に関してはできるだけ早く打つことのメリットも大きいです。ここに関しては意見が分かれることもあるかもしれませんが、9価ワクチンが定期接種になってお得に打てるようになるのを待つより今提供されるワクチンを接種した方が良いと思われます。

まとめ

というわけで本日は子宮頸がんワクチンの接種対象が一時的に広がりますよというお話でした。4価ワクチンは自費で打とうとすると規定の3回接種で5万円もかかりますがこれが無料になるのはありがたいですよね。当院は富士見市、ふじみ野市、三芳町にお住まいの女性が対象ですが、予約を取っていただければそれ以外のご用意は特にありませんので是非このお得な機会を逃すことなく活かしていただければと思います。ちなみに「自費で打っちゃったよ！」という方にはその料金を返してくれるという制度も始まるようです。こちらはこれから詳細が発表されるようですので是非こまめにチェックしてみてください。
※キャッチアップ接種の実施状況は自治体によりますので、お住まいの地域の情報をチェックしてみてください。

1) Lei J, et al. N Engl J Med. 2020;383:1340-1348
2) Michael J Silverberg, et al. Lancet Child Adolesc Health. 2018 Oct;2(10):707-714
3) Luostarinen T, et al.Int J Cancer 2018;142:2186-2187
4) Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2021;113:1329-1335

産婦人科は他科に比べ出血を多くみる科です。産後の異常出血に気を取られがちですが、にしじまクリニックでは周産期初期診療アルゴリズムを折り混ぜて、患者様の万が一の状況に対応しています。

■まず、患者様の状態の第1印象から、命に関わる事象を見つけたら、または可能性があれば、クリティカル(critical)を宣言(Call out)します。

ここではCall outするスタッフは、オーバートリアージを許容していることをご容赦ください。まずは他スタッフに『メンタルモデルの共有』をし、素早い初動を行うことが重要なのです。初動は4つの要素があります。

・人を呼ぶ

・モニター物品を準備する

・酸素を投与する（投与できる状態にしておく）

・静脈ルートを確保する（確保できる状態にしておく）

初動を完了した後に、患者様の生命を守るために生理学的徴候の異常を迅速に評価し、直ちに蘇生（治療）を開始するステップを踏んでいきます。これをPrimary survey（プライマリーサーベイ）といいます。この手順は『ABCDEFアプローチ』法で素早くかつ抜け目なく患者様の状態を評価し、並行してcriticalの要素の蘇生を行なっていきます。

■A（気道）：いびき音など、気道閉塞音が聞こえれば気道確保を行います。

気道確保は頭部後屈あご先挙上法もしくは下顎挙上法を行います。

全脊髄くも膜下麻酔が起こったら

■B（呼吸）：呼吸数、呼吸様式、SpO2、聴診での異常を察知します。異常があれば酸素を投与します。

酸素を投与しても呼吸状態が改善しなければ人工呼吸・バックバルブマスクを行います。健常成人の呼吸回数は1分間あたりおよそ4秒に1回であり、人工呼吸の回数はそれに合わせて行います。

バックバルブマスクのE-C法が一人で難しいければ、他スタッフと2人で協業して行います（業務支援）。

■C（循環）：末梢皮膚に冷汗・湿潤があり、橈骨動脈の触れが弱く、爪床を圧迫し再循環に2秒以上かかる場合はショックと判断します。産後の異常出血によるものであれ速やかな初期輸液療法や輸血のオーダーを行います。

■D（中枢神経）：意識障害が生じた場合はけいれんや中枢神経系の障害が疑います。開眼・言語反応・運動反応を評価するGlasgow Coma Scale(GCS)の点数を評価します。これは他施設へ搬送する時により正確な情報伝達のツールであるとも言えます。

その他瞳孔や麻痺の確認を行います。

■E（体温と体表所見）：発熱がある場合、感染や産褥熱が疑います。さらにショック状態であれば敗血症を考えて血液培養の採取や速やかな抗菌薬の投与を開始します。

■F（胎児心拍）：ABCDEを評価しかつ蘇生にて安定化させたら、母体の危険が少なくなったと判断し、続いて胎児の生理学的徴候を評価します。

いずれのアプローチにおいても途中で患者様の状態の悪化がみられたら、再度Aからアプローチしていきます。

Primary surveyを一通り終えたらチーム内でハドル（途中協議）を組み患者様の状態を総括し、続いてSecondary survey（産婦人科蘇生・治療により特化したアプローチ）に移ります。

（院長執筆）

にしじまクリニックでは毎月テーマを決めて朝練を行なっています。先月から今月にかけては、主に助産師を対象に難産における実際の手技の復習や確認を行いました。そこで今回は「肩甲難産」時の対処法にてご説明します。

肩甲難産とは、児頭娩出後、肩が産道にとどまってしまい児全体を娩出できないことをいいます。巨大児や比較的高い位置からの器械分娩で起こることがあります。また児が標準体重でも、産婦の過度な体重増加や低身長なども肩甲難産の要因となります。

肩甲難産に対し『HELPERR』手技を行います。

①Help

他スタッフはもちろん、産婦本人にも情報を共有し、以下の手技の強力を得ます。児全体を娩出できた後も新生児蘇生(NCPR)に備えます。

NCPR Aコースを開催しました

②Episiotomy

後の腟内手技(Enter the vagina)を見越して、できれば児背側に（正中）側会陰切開を行います。

③elevate Legs

産婦の両脚・膝を本人の胸側へ付ける様な体勢にします。夫もしくはパートナーが立ち会って入れば、ご協力をいただく場合があります。

なおこの体勢にて70%以上の肩甲難産を乗り切ることができるといわれています1)。

④Push the pubis

児の両肩径を狭めるために恥骨上を押します。いわゆる児の肩を「しぼませ」手娩出するイメージです。

⑤Enter the vagina

腟内手技にて児を縦から斜めの方向にし、児の娩出をはかります。

・ルビン法：母体前方にある児の肩を直接「しぼませ」ます。

・ウッズスクリュー法：児をうつ伏せ方向に回旋させます。

・リバースウッズスクリュー法：児を仰向け方向に回旋させます。

⑥Remove the posterior arm

母体後方にある児の腕を腟入口部に向けることで、両肩径を狭めることができます。

⑦Roll the patient

小骨盤の内径が広がり、児を娩出しやすくします。

以上各手技を列挙しました。順番どおり行う必要はなく、その時の状況に応じてこれらの手技を実践していきます。もちろん、産婦さんの適切な息みもあってこそこの「難産」を乗り切れますので、改めて当院限定公開のYouTubeコンテンツやオンライン講座などでお産の予習をお願いできればと思います。

（院長執筆）

参考文献；

1) MSF. Essential obstetric and newborn care. 2019

皆様も職場で上の立場の場合、リーダー役または他スタッフをまとめる事があるかと思います。そこでコーチングとティーチングを使い分けをされているでしょうか？

コーチング(Coaching)の基本概念

コーチングは『人の目標達成を支援する』事を理念としています。問いかけて聞く事を中心とし、双方向のコミュニケーションを通して相手がアイディアや選択肢に自ら気づき、自発的に答えを導き出す手法・スキルとなります。

ティーチングとは

学校教育など「教える側」が存在し、知識や経験が少ない相手にルールやノウハウを教える事をいいます。

コーチングとティーチングの使い分け

相手をよく観察し、習熟度を知り、コーチングとティーチングの使い分けを行う事が可能となります。

ティーチングは『答えは教える側が持っている』

コーチングは『答えは相手の中にある』

のです。

コーチングの原則

・アドバイスをしない：上記のとおり、『答えは相手の中にある』、『人の目標達成を支援する』事が重要のため、一方通行のアドバイスは行いません。

（私院長の個人的意見としては、価値観を押し付けてはいけませんが、到達目標をはっきり共有していないとコーチングはブレてしまうと思います。また、コーチングを行う人が知識と経験が豊富で、何よりコーチングを受ける人達に対し、なんでも言いやすい（話しやすい）環境『心理的安全』を整えることが重要です。）

・カウンセリングをしない：相手の過去の問題を扱い、問題を解決するようなことをしないのがコーチングの一原則です。

・相手の行動を制限しない：繰り返しますが、自分の価値観を押し付けて「この人には無理」と判断する事は危険です（そう思ってしまうなら、インストラクターとして担うのは難しいでしょう）。

このコーチングやティーチングは、医療従事者のみならずどの職業でも必要なスキルだと思います。にしじまクリニックでは、上の立場を目指すスタッフにはこのスキルを習得し、インストラクションしてもらうようにしてもらっています。

（院長執筆）

参考文献；

2022年1月8日ALSO/BLSOインストラクターコース資料から