カテゴリー: 妊娠・出産について

今回は、慢性胎盤剥離羊水過少症候群（CAOS: Chronic Abruption Oligohydramnios Sequence）について説明します。

妊娠20週未満の性器出血が続き、明らかな破水がなくとも次第に羊水が少なくなる病態をさします。

CAOSは慢性の胎盤早期剥離の状態であり、胎盤血流の虚血状態から羊水過少になると考えられています1)。

胎盤血流の虚血状態は胎児発育不全を、羊水過小により児は肺の未成熟や四肢の拘縮をきたし、予後(intact survival)として良くないことが多くの報告であがっています。

CAOSの検査所見として、超音波検査では羊水が少なめであること以外に胎盤血腫がみられることがあります。妊娠末期に起こりうる常位胎盤早期剥離と異なり、母体の採血異常が表れることは少ないです。

臨床所見として、妊娠中期の性器出血が続く場合はCAOSの可能性も念頭において経過をみる必要があります。

CAOSは発症週数の観点から妊娠継続についてセンシティブな病態・病状の一つです。当院で疑った場合は高次施設へご紹介する運びとなります。

引用文献

1) Acute placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. UpToDate.

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

外来でよく聞かれる相談の一つに「無痛分娩にするか悩んでいます」というものがあります。心臓や精神の疾患、高血圧などをお持ちの方では医学的におすすめされることもありますが、そうでない場合はどうしたらいいか悩みますよね。旧約聖書の創世記第3章では「陣痛は人類の原罪だから頑張れ」的な解釈がされる記述があるそうですが、実際どうしたらよいのでしょうか？そこで本日は無痛分娩の選び方について改めてお話ししてみようと思います。

無痛分娩、みんなはどうしてるの？

自分の無痛分娩を考える際にまず気になるのは他の妊婦さんがどうしているかだと思います。厚生労働省の調査によると全分娩のうち無痛分娩が占める割合は2008年には2.6%でしたが、2014年で4.6%、2016年で6.1%と少しずつ増えており、無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）の発表によれば2020年では8.6%にまで上昇しているということでした 1)2)。欧米と比べるとまだまだ低いですが、本邦でも選ぶ人が増えてきているようですね。

無痛分娩のメリット

メリットはなんと言っても痛みが軽減することです。文字通りの「無痛」までいくことはあまりありませんが、ほとんどの方が分娩をより楽に過ごせるようになります。痛みが楽になると妊婦さんの呼吸が整えられるため、胎盤の血流が良くなり赤ちゃんが苦しくなりにくくなる可能性が示唆されています 3)。また、過度な陣痛は産後うつの発症リスクと考えられているため、それを抑える効果もあるかもしれません 4)。

無痛分娩のデメリット

硬膜外麻酔という医療介入を行う以上、やはりノーリスクということはありません。当院でもご希望の妊婦さんには必ず文面を用いてご説明しますが、出血や感染、アレルギー、そして神経障害などの有害事象が極めて低い確率ではあるものの存在します。また、子宮口が全開してからの分娩時間が長くなる可能性や、力が入りにくくなるためか産みきれずに吸引・鉗子分娩の確率が高まる恐れも指摘されています 5)6)。

無痛分娩を選んだ方がよい人

結論から言うと、私がこの相談をされた時は決まって「陣痛が怖いかどうかで決めていただくのがよいと思います」とお伝えしています。
実は上記のメリットとデメリットは医学的にまだ議論の余地があるのが事実です。無痛分娩を使用することで母児の予後が改善するという確実なデータも無ければ、分娩時間もそんなに長くならないかもという研究結果があったりもするんですね 7)。加えて一人ひとりの患者さんレベルで言えば、痛みへの耐性やお産の進行具合など違いは様々ですのでお産が終わるまではやってよかった、やればよかったは分かりません。そのため冒頭で触れたように明確な医学的適応がある方でなければご自身の心の声に従っていただくのが一番シンプルだし結局満足度も高いのかなと思っています。

まとめ

というわけで飽くまで私個人の見解ではありますが、無痛分娩を選ぶときの考え方についてお話しいたしました。世間には無痛分娩派、もしくは反無痛分娩派みたいな医療者もいるので人によって言うことが違ったりもしますが、多くの妊婦さんにとってそれがないと絶対にお産にできないという性質のものでもないので無理に選ぶ必要はありません。その一方でゼロリスクではないものの極めて安全に陣痛を軽減できる素晴らしい技術であることも確かです。妊娠中は決めることが多くて大変ですが、主治医ともよく相談しながらバースプランの一環としてご検討ください。

1) 厚生労働省. 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築について：https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000203217.pdf
2) JALA. わが国の無痛分娩の実態について：https://www.jalasite.org/archives/mutsuu/
3) Reynolds F, et al. BJOG. 2002;109(12):1344
4) Hiltunen P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(3):257
5) Erica NG, et al. BJOG. 2015;122(3):288-293
6) Cheng YW, et al. Obstet Gynecol. 2014;123(3):527
7) Wang TT, et al. Anesth Analg. 2017;124(5):1571

産科を受診して確認された妊娠の10〜15%が流産となります。今回は数から流産の頻度と染色体異常について触れていきます。

妊娠が判明する前に妊娠が終了している方が流産に比べ多い

規則正しく月経がある女性100人が1ヶ月間避妊をせず夫婦生活を続けたとき、そのうち84人が受精します。ところが7日後に受精卵が着床するのは67人で、17個(20%)は着床前に到達しません。その後月経の遅れを自覚する人は38人で、産科を受診し臨床検査で妊娠と診断される人は30人です。

つまり、受精した84人のうち54人(64%)が産科で妊娠を知らされる前に妊娠が終了しているのです。妊娠がわかった後に妊娠12週以前に3人ほどが早期流産します。妊娠12週以降の流産はごくわずかです。このように、妊娠が判明する前に多くの妊娠が終了しているのです。

相当な数の染色体異常が自然淘汰されている

精子には10〜15%程度、卵子には20〜25%程度の染色体異常があることがわかっています。また受精卵の段階で30〜45%に染色体異常が存在するのです。

染色体異常の受精卵は着床障害を起こしやすく、着床できた卵の染色体異常率は約25%にまで低下します。

さらに妊娠反応陽性となり、超音波検査で胎嚢がみられる前の段階で化学的流産を除くと、胎嚢を認める段階での染色体異常率は約10〜15%にまで減少します。

その後妊娠初期の流産が起こったり、また子宮内胎児死亡などを除くと最終的に出産に至る児の染色体異常率は約0.4〜0.6%にまで低下します。

つまり、かなりの数の染色体異常が出生前に自然淘汰されているのです。

文責 院長

狭い産道を通って赤ちゃん（児）は出てきます。児頭は大きいので、顎を胸につける「屈位」の状態が産道通過面に対し最小となります。別に言い方として要約すると

「児頭径線のうち最小である小斜径(suboccipitobregmatic diameter)周囲で産道を通過する」

事が狭い産道を通過するのに適しています。

小斜径は後頭結節後下方〜大泉門の距離で9.5cmとなります。

では進行方向についてはどうでしょうか。結論から申し上げると

「大斜径が骨産道軸の方向を向いている」

時になります。

大斜径(Occipitomental diameter)は頤(オトガイ)〜小泉門より3cm前方の点を結んだ径線です。

大斜径は小斜径に対しおおよそ直角に近く交わり、”Mentovertical diameter”とも呼ばれます。

なお、矢状縫合線上、小泉門より3cm前方の部分をFlexion pointと呼びます。

吸引分娩ではFlexion pointに吸引カップを当てます。要は児頭の屈位を保つ事で骨産道軸に沿った経腟分娩を目指すのです。

文責 院長

引用文献

産婦人科ファーストタッチ

分娩の進行状況を診る際、児の回旋を確認する事は欠かせません。

赤ちゃんの進み方②、回旋（かいせん）を知る

今回は英米式の回旋表現法について解説します。

英米式についてはとてもシンプルで、児(頭)の向き[position]を表現する事で回旋を示します。すなわち『方位点を確認し、それが母体の前後（左右）どこに位置するか』というものです。

頭位のうち、（先進部が）後頭位や前頭位の場合、方位点は後頭(Occiput)となります。要は内診で後頭（実際には小泉門がメルクマール）を確認し、

後頭が母体前方(Anterior)に位置する：Occiput Anterior(OA)

後頭が母体後方(Posterior)に位置する：Occiput Posterior(OP)

とPositionを表現するのです。

ちなみに骨盤位の場合、内診では当然ながら児頭は触れませんので方位点は臀部仙骨(Sacrum)となります。

よって表現法は「SA」や「SP」となります。

では顔位/頤位の場合の方位点は？

顔位または頤位では後頭・小泉門は触れることができないので、方位点は児の顎(Mentum)となります。

第3回旋にて、児頭は「恥骨をくぐり抜ける」方向へ進む事が経腟分娩可能な条件となります。となると、前方前頭位が反屈位であるものの、経腟分娩が可能となる事を考えていただくと

・MA(Mentum Anterior)⇨経腟分娩可能

・MP(Mentum Posterior)⇨経腟分娩不可能

という事がお分かりいただけると思います[産婦人科ファーストタッチpp282-283]。

文責 院長

引用文献

産婦人科ファーストタッチ