投稿者: Sho

不妊症とは、妊娠を希望して性交渉を行なっているのにもかかわらず妊娠成立しない事で、その期間は1年と日本産科婦人科学会が定めています。

全不妊症の30〜50%は男性に起因

不妊症は女性だけが起因、という偏見は少なくなっていると思います。全不妊症の30〜50%は男性因子というデータを知っていただければと思います。

顕微授精(ICSI)は男性不妊を適応とする生殖補助医療

顕微授精は無精子症や乏精子症、受精障害（標準的な体外受精を行なっても受精しない）が適応となります。

顕微授精による妊娠率は、女性の高年齢の影響も考慮されますが受精率は50〜70%、生児獲得率はおおよそ30%程度とされています。

＊受精卵（胚）を子宮腔内に戻すことを「胚移植」と言います。
胚移植には採卵した周期の「新鮮胚」（分割期胚または胚盤胞）を使用する場合と、「凍結融解胚」（分割期胚または胚盤胞）を使用する場合があります。

＊着床前診断は、いわゆる胚の生検を行います。一般的には受精5〜7日目の胚盤胞の状態で行われます。

3種のPGT（概論）

男性側のY染色体上の微小欠失があると、児（男児であれば）へ受け継がれる可能性があります。着床前診断や羊水検査により、胎児の性別が男児であればY染色体微小欠失についての出生前診断は技術的に可能ではありますが、日本では出生前診断の適応とはなりません。

参考文献：周産期遺伝カウンセリングマニュアル改訂3版, 中外医学社

執筆：院長

こんにちは、副院長の石田です。

ストレスが多く、未来に見通しが効きにくい現代社会において、精神疾患を治療しながら妊娠される女性は少なくありません。複数の薬剤を併用している方も多いですが、みなさん決まって薬による赤ちゃんへの影響を気にされており、中には妊娠が判明したら自己判断で内服をやめてしまう人もいます。そこで本日は妊娠中の向精神薬について少しお話ししたいと思います。

気をつけるべき薬剤

みなさんを不安にさせたくはないのですが、向精神薬の大部分は大小あれど赤ちゃんに影響する可能性があります。その中で最も気にされるのが「催奇形性」といって赤ちゃんの奇形の原因になるかどうかですが、これに関しては躁うつ病などによく使われる炭酸リチウムや抗てんかん薬が有名です。具体的には炭酸リチウムで心奇形などのリスクが2倍になるほか、バルプロ酸やカルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールといった抗てんかん薬では胎児神経奇形をはじめとする胎児奇形の発生リスクが上昇することが知られています 1)2)。また、向精神薬全般に言えることですが、胎盤を介して赤ちゃんに届いていた薬が原因で分娩後の新生児に嗜眠、痙攣、哺乳不良などを発症する新生児不適応症候群なども知られており、メンタルのお薬を使用中の妊婦さんは慎重に妊娠・出産を見守っていく必要があります 3)。

対策

妊活を始める前に精神科の主治医とよく相談し、服薬内容をより安全な形に調整しておくことが理想です。ただし妊娠は「授かりもの」ですから、思いがけず妊娠することもあれば、病気の状態によっては薬を変えることが難しい場合もあります。そのため炭酸リチウムやバルプロ酸など、比較的リスクが高いとされる薬を服用中に妊娠が分かることもあります。では、その場合はどうすればよいのでしょうか。実は、薬を中止せずに妊娠を続けるよう提案されることも少なくありません。たとえば炭酸リチウムでは「エプスタイン奇形」という先天性の心臓病が心配されますが、その発生率はおよそ2万人に1人と非常にまれです 4)。特に奇形が発生しやすい妊娠初期に薬が投与されていた場合、このリスクが数十倍になることを示唆する研究もありますが、それでも絶対的な確率は依然として低いため、妊婦さんご本人とよく話し合ったうえで妊娠を継続する選択がなされることもあります 5)6)7)。他の薬についても同様で、「確かにリスクは上がるが、それでも絶対的な確率は小さい」というケースでは、慎重に相談しながら妊娠を続けることが選択肢のひとつになるのです。

まとめ

本日は妊娠中の向精神薬についての考え方についてお話ししました。改めて確認ですが、これらのお薬を服用中の方の最適解は妊活を始める前に主治医に相談し、服薬内容を確認した上でハイリスクな薬は止める、より安全なものに変更する、減量するなどの対策を取ることです。しかし万が一それらが間に合わなかったとしても、パニックになったり慌てて妊娠を諦めようとする前に、精神科と産科の主治医によく相談していただくと良いかもしれません。
当院は有償診療所としてはかなり珍しいことに、月イチで周産期専門の精神科医師が出張に来てくださっています。当院にかかりつけの患者さんは必要に応じて受診が可能ですので、もしお悩みの方はスタッフにご相談ください。

参考文献
1) Fornaro M, et al. Am J Psychiatry. 2020;177(1):76. Epub 2019 Oct 18.
2) Torbjorn Tomson, et al. Lancet Neurol. 2018 Jun;17(6):530-538
3) Noera Kieviet, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013 Aug 28;9:1257–1266.
4) Liu Y, et al. Int J Epidemiol. 2019;48(2):455.
5) LL Altshuler, et al. Am J Psychiatry. 1996 May;153(5):592-606.
6) C Armstrong. Am Fam Physician. 2008;78(6):772-778
7) I Romero Garechter, et al. Eur Psychiatry. 2023 Jul 19;66(Suppl 1):S198.

臍帯動脈は2本、臍帯静脈は1本

臍の緒（臍帯）は臍帯動脈と臍帯静脈がワルトン膠質という物質に包まれています。

・臍帯動脈：胎児（内腸骨動脈由来）から母体（胎盤）へ向かう血液を運びます。通常2本あります。これは児左右の内腸骨動脈からつながっている（左右の内腸骨動脈→それぞれの臍動脈）から2本あるのです。

・臍帯静脈：胎盤で受け取った酸素と栄養分を胎児へ送ります。1本の構造となります。

・ワルトン膠質：弾力性のある物質で、3つの血管を外部の損傷から保護し、クッションの役割を果たします。

上記3つの血管は、胎児スクリーニングにおいても確認します。臍帯動脈が1本しかない場合、胎児奇形がないか、その後の発育に異常がないかを確認していきます。

胎児循環血液の酸素飽和度

胎盤からの血流は臍帯静脈→胎児の肝臓に向かうアランチウス管（静脈管）→胎児の下大静脈→胎児右心房の経路で胎児心臓に還ります。酸素飽和度(SO2)で示すと

臍帯静脈血は80%です。下大静脈では胎児下半身から心臓に向かう静脈血が混じるため、酸素飽和度は70%位になります。この血流の大部分は胎児心房の穴（卵円孔）から左心房へ移動できるので、その後の胎児の各器官へ速やかに酸素が運ばれる仕組みが胎児には通常備わっています。

臍帯圧迫により胎児心拍数は急速に低下する（変動一過性徐脈）

CTG/NSTにおいて変動一過性徐脈は臍帯圧迫を意味します。

臍帯圧迫→臍帯動脈血流の減少→心臓後方の血圧が急激に上昇→圧受容器が感知→迷走神経反射により胎児心拍数を低下させ、変動一過性徐脈として現れます。

新生児蘇生時、アドレナリンの投与経路として臍帯静脈を用いる

新生児蘇生/NCPRの救命の流れにおいて、適切な人工呼吸かつ胸骨圧迫を行ったうえでも新生児の心拍が60回/未満の場合、アドレナリンの投与を検討します。その際の投与ルートとして第一選択は臍帯静脈となります。成人で点滴のルート確保は末梢静脈となりますが、新生児は静脈の確保を素早く行えるが臍帯静脈だからです。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

私は産婦人科医なので、普段仕事で関わる人の大部分は女性です。しかし本日は、普段はほぼ接点のない男子中学生に向けて、子宮頸がんワクチンの接種を提案したいと思っています。子宮がない男子は当然子宮頸がんにも罹りませんが、それでもこのワクチンを接種することには大きなメリットがあります。

ほとんどの子宮頸がんはパピローマウイルスの感染によって発病しますが、男性の場合は一生子宮頸がんになることはない一方で、のどや陰茎、肛門のがんや、尖圭コンジローマという性病の原因にはなります。がんによって形や機能を損なったり、カリフラワーのようなコンジローマが群生している陰茎や肛門の写真はネットを検索すればいくらでも出てきますが、これらの病気がいかに皆さんのQOL（人生の質）に負の影響を与えるかは簡単に想像できると思います。しかしそれらの病気をワクチン接種で予防できるとすれば、それは素晴らしいことです。現代では性の多様化が進んでいますが、もし恋愛対象が女性の場合、あなたが子宮頸がんワクチンを打ったと彼女が知れば、男子にも関わらず女性の健康に当事者意識を持って関わろうとする姿に惚れ直すことは間違いありません。きっと彼女のご両親も、あなたを信じて大事な娘を快く預けてくれることでしょう。（※あくまで個人の感想です。）

このワクチンが世に出て約20年経ちますが、世界に先駆けて接種を進めたオーストラリアでは重篤な副作用がほとんど無いまま、2035年には子宮頸がんが国内から撲滅される見込みが立つほどの有効性を示しています。また、すでに東京都内では男子が無料で接種できる自治体も増えており、きっとこの流れは他の近隣自治体にも波及してくるでしょう。ちなみに埼玉県でも秩父市や熊谷市など、男子の接種に助成金を出す市町村があります。特にそういった場所では前述のメリットに対して接種により抱えるリスクはほぼありません。小児科や産婦人科での接種が可能ですが、小さな子供や女性だらけの診療所を受診するのは抵抗を感じるでしょうか？そんなことを気にする必要はありません。妻も小児科医である私から言わせれば、待合室にいる周りの患者は誰もあなた方を気にしていないので心配無用です。

とは言え、もちろんワクチン接種を強いる気はありません。自分の体よりも社会のために打つとして「思いやりワクチン」という言葉もありますが、誤解を恐れずに言うのであれば、私はワクチンは接種する人を守ることが本質であり、社会全体での感染症の抑制は副次的な効果だと考えています。どんな医療行為も一人ひとりがしっかり納得した上で自分の意思で受けるべきであり、誰かに押し付けられるものではありません。ただ、思春期男子である皆さんがもしこのワクチンを接種してくれたら、それはきっとあなたと社会にとって少し良い未来につながるでしょうし、もし接種をしなかったとしてもこの記事が女性の健康という一つの社会課題に目を向けるきっかけになってくれると嬉しいです。

当院の帝王切開において、脊髄くも膜下麻酔はマーカイン®︎という局所麻酔薬を採用しています。

マーカイン®︎（ブピバカイン）

特徴：長時間作用型。血管内誤注入時の心毒性に注意

マーカイン®︎は濃度によって使用目的が異なります。

▪️0.125%, 0.25%：硬膜外麻酔（無痛分娩）

▪️0.5%(20mg[0.02g]/4mL）：脊髄くも膜下麻酔（帝王切開での麻酔）

濃度計算

0.5%マーカイン®︎は「等比重製剤」と「高比重製剤」に分けられます。

・等比重製剤：麻酔範囲の広がりが緩徐で、高比重製剤に比べて作用発現時間が遅く、作用持続時間が長い

・高比重製剤：麻酔範囲の広がりが比重に依存しているため手術台の傾斜によりある程度の麻酔範囲の調節が可能である。

等比重製剤に比べて作用発現時間が早く、作用持続時間が短い。

上記の特性から、当院の帝王切開での脊髄くも膜下麻酔は0.5%マーカイン®︎「高比重製剤」を採用しています。当院で帝王切開をご経験された方でベッドの傾きの一時調整をされた方もいらっしゃると思います。これは麻酔レベルの調整のためなのです。

執筆 院長