投稿者: Sho

先日のブログでもお話しさせていただきましたが、にしじまクリニックでは6月から人工妊娠中絶の方法を

・内服法（メフィーゴ®︎パック）：1錠目のミフェプリストンの内服が妊娠9週0日を超えない場合

と

・手術法（真空吸引法）：妊娠12週を超えない場合

を選択できるようになりました。

メフィーゴ®︎パック序論

ではどちらを選択したらよいのか、以下表にまとめました。

その他当院に関連する内服法または手術法の注意事項

▫️内服法

・入院日の曜日の指定がある（それに伴い1錠目のミフェプリストン内服日の指定もある）

・入院後翌朝になっても胎嚢排出がない場合は手術法へ移行し、その際は当院は手術法と同様の費用になる

▫️手術法

・原則、子宮頸管の拡張のために手術前日に外来受診指示がある：前日の受診が難しい場合は手術当日に子宮頸管拡張を行うが時間を要するため入院費が別途請求

▫️共通事項

・入院前検査、特に感染症（梅毒など）が発覚した場合は処置日が変更となる

・退院後、2回の外来診療は必ず受診していただく（当院治療指針）：内服法も手術法も退院後出血や子宮炎症の可能性あり退院後もフォローアップが必要。外来で今後の避妊方法についても説明

以上、人工妊娠中絶方法についてでした。いずれにせよ、母体保護法第14条に適応しかつこれらの留意事項や入院・外来受診を流れをしっかり理解いただけたうえでの処置となります。

文責 院長

日本は今まで外科処置しか選べなかった人工妊娠中絶が、今月末以降内服薬による中絶薬、メフィーゴ®︎が新たに人工妊娠中絶の選択肢として増えます。

▪️適応：子宮内妊娠が確認された妊娠9週0日以下の人工妊娠中絶、なお最初の内服のミフェプリストンの内服日が妊娠9週0日以下におさめなければなりません。また次の内服のミソプロストールは卵・胎嚢が排出されるまで入院管理が必要です。

稽留流産はメフィーゴ®︎の適応とはなりません。

メフィーゴ®︎パックは2種類の内服薬がセットとなり、母体保護法指定医の管理下で投薬となり、かつ2剤目からは胎嚢排出まで入院・院内管理が必要です。

・ミフェプリストン1錠200mg：いわゆる「抗黄体ホルモン薬」であり、妊娠を継続させるホルモンをストップします。初回の内服として妊娠9週0日以下の時点で内服します。

↓ミフェプリストン内服から36〜48時間後に来院し、その後入院・院内管理となります。

・ミソプロストール200μg錠(計4錠)：子宮頸管熟化作用に加え、子宮収縮作用を促し胎嚢を排出させます。なおミソプロストールの内服方法は少々特殊ですので、処方医登録を受けた施設で指導を仰いでください。

ミソプロストール投与後24時間までに胎嚢が排出（人工妊娠中絶が成功）する確率は93%（そのうち61%がミソプロストール投与後4時間で胎嚢が排出）です。

ミソプロストール投与24時間後も胎嚢排出を認めない場合は、従来どおり子宮内容除去術を行います。

にしじまクリニックにおいても私院長、副院長石田ともにe-learningを済ませ、処方医登録の完了待ちの状態です。当院で運用が可能となりましたら、改めてホームページ上で告知いたします。

文責 西島翔太、なお詳細につきましてはかかりつけ産婦人科医・母体保護法指定医にご相談ください。

B群溶連菌（溶血性連鎖球菌）[group B Streptococcus agalactiae]は腟や直腸に存在します。

GBSは、GBS感染症として新生児の早発型敗血症・髄膜炎と遅発型敗血症・髄膜炎の原因となります。分娩前の抗菌薬投与が現時点で早発型敗血症に対する予防法とされています。よってGBSをできるだけ検出しこの予防法を行うことが重要で、日本ではアメリカの検査方法および対応（ユニバーサルスクリーニング）が参考にされています。

分娩時の産道内GBSの存在予測のため、妊娠35・36週の健診で検体を提出します。

結果、B群溶連菌（GBS）を保菌していることがわかった（前児がGBS感染症だった）場合、

分娩時に抗菌薬の点滴を行います。陣痛発来・破水での入院時から4時間ごとに、分娩まで抗菌薬を追加投与します。なお帝王切開時に関しては予定どおり術前に抗菌薬を投与します。

抗菌薬の投与開始については、分娩の4時間前から抗菌薬の点滴が有効とされています。

（正期産）新生児の（早発型*）GBS感染症を予防するための抗菌薬としてペニシリン系などの抗菌薬を母体に点滴投与します。比較的投与回数が多くなるため、今までに抗菌薬のアレルギーの既往があるか事前に情報を共有させていただき、必要あれば別の抗菌薬（セフェム系やクリンダマイシン）を選定する必要があります。

なお分娩前にGBSの保菌状態が不明の場合（結果がまだ判明していないなど）も上記同様抗菌薬投与の適応となります。

以上、GBSが保菌していると考えられる場合の対応・予防法について述べましたが、もしGBSが検出されなくても、新生児にGBS感染症・敗血症が絶対起こらないわけではありません。

GBS感染症は日齢7日未満の早発型*と7日以降の遅発型に分類されます。

・早発型：出生後当日から48時間以内に呼吸困難などの感染による症状が現れ、診断されることが多いです。ユニバーサルスクリーニングを行なっても0.1〜0.2/1000出生の確率で発症します。

・遅発型：生後7日から3か月位（約1ヶ月の発症が多い）に発熱、敗血症や髄膜炎を発症します。遅発型は現時点で予防法は確立しておりません。退院後、児に発熱を認める場合は遅発型GBS感染症でなくても早めに小児科を受診し対応してもらうのが良いでしょう。

文責 院長

当院では硬膜外麻酔の無痛分娩を原則、計画分娩としてお願いしています。理由として以下となります。

・痛みが強くなる前に硬膜外処置を行い、無痛分娩対応を行わないと一定の満足度が得られない可能性がある

陣痛発来後、さらに痛みが強くなった状態で硬膜外麻酔の処置を行い、局所麻酔薬を注入しても、ご自身が痛みをどの位軽減されたのか、わかりにくく、結局痛いまま分娩を終えてしまった、という経験になりかねません。また「痛い、痛い」と訴えられ、リクエストどおりに局所麻酔薬をどんどん注入してしまうと局所麻酔中毒の危険性も出てしまいます。

上記でも触れましたが、当院では硬膜外処置にて留置したカテーテルから『局所麻酔薬』を注入します。他院ではそれに加えて『麻薬』を投与することもあります。実際、麻薬も入れた方が鎮痛効果が高いのですが、呼吸抑制のリスクもあるのです。当院としては安全な鎮痛管理を行うため、麻薬の投与は行いません。ただしこの方針は一般的に言われている”無痛分娩”と何ら変わりはありません。

・日中、院長か副院長がいれば局所麻酔量の調整ができる（分節麻酔）

先ほど申し上げたとおり安全な鎮痛管理を行うため、夜間や当直医による無痛分娩時は安全量の局所麻酔薬を時間どおり注入する形となります。これはある程度の鎮痛は得られるものの、分娩の進行によって児頭も下降するため、痛みの場所も変わってくるので痛みを再度感じてくるのも事実です。日中、私院長か副院長がいる時は慎重管理のもと、局所麻酔薬投与量を多くして鎮痛領域を広げる対策が可能なのです。

・夜間の陣痛発来時、LDR 2部屋ですでに無痛分娩の対応の時は、安全のため硬膜外処置をお受けできないことがある

やはり日中の方がマンパワーが多く夜間に比べ柔軟な対応が行いやすいのです。当院での分娩提供環境（LDR 2室、手術室1室）からは夜間同時3例の無痛分娩対応は安全面から難しく、夜間は硬膜外処置をお受けできないことがあります。

よって上記から、当院では外来での内診所見から

経産婦さんは39週頃、

初産婦さんは40週頃の

計画分娩をお勧めすることが多いです。

当院では分娩件数の増加とともに、無痛分娩希望の方も多くなっています（他院と比べ、価格が1/2〜2/3の設定になっているのも要因でしょうか）。安心安全な分娩を提供するためこれらのご理解をいただきますようよろしくお願い申し上げます。

文責 院長

最近、梅毒患者が増加しているというニュースを見聞きすることも多いかと思います。今回は梅毒の所見について説明します。

梅毒について

感染が成立してから3週間程度の潜伏期間を経て、皮膚や粘膜に発疹を認める顕症梅毒のうち第1期梅毒（初期硬結、硬性下疳[hard chancre]：潰瘍）は、女性では小陰唇から大陰唇や子宮頸部などに現れます。口腔性交の場合には口唇にも出現します。

1期の数ヶ月後に発症する第2期梅毒以降は多彩な臨床症状を呈し、

・梅毒バラ疹：手掌をはじめとする上半身に好発する淡紅色の皮疹。一旦自然消退し、数ヶ月経つと丘疹や乾癬が現れます。

・口腔内の乳白斑

・扁平コンジローマ：外陰部できやすい

などから診断されます。

なお1期と2期を合わせて「早期梅毒」と呼ばれます。

女性においては様々な皮疹を呈するので梅毒と気づかない（気づかれない）まま妊娠した場合、児の先天梅毒の危険性があり、最近の流行状況から要注意な感染症と言えるでしょう。

梅毒は採血による血清定性反応から診断もつき、

STS法(RPR)とTPHA法(TP抗体）がともに陽性の場合は梅毒と診断します。

梅毒に対する持続性ペニシリン製剤（ステルイズ®︎）が約1年半前から薬価収載となりました。バイシリンG®︎は顆粒製剤の内服で2週〜1ヶ月以上継続を要するのに対し、ステルイズ®︎は注射製剤なので調整・投与方法が簡便になりました（筋注製剤です）。早期梅毒の場合はステルイズ®︎筋注の単回投与で治療が可能とされています。

文責 院長