投稿者: Sho

最近、次男と日暦算について勉強する機会がありました。これは日常でも使えるものなので、求め方を覚えておいて損はないと思います。

9月9日（月曜日）に受診し、分娩予定日は4月10日と言われた。4月10日は何曜日？

2024年9月：30−9＋1＝22日←9月9日〜30日までの日数

10月：31日

11月：30日

12月：31日

2025年1月：31日

2月：28日

3月：31日

4月：10日←4月10日までの日数

日数の合計は214日となります。1週間は7日ですので、合計日数から7を割ります。

214÷7＝30あまり4

この7で割ったあまりの数が重要で、『1週間に満たなかった最後の週の日数』となります。

この時の30は、「30週間」ということです。

9月9日は月曜日で、起点を月曜日としています。月曜日を含め4日経った『木曜日が4月10日』となります。

＊余りがない場合は同じ曜日、ということではありません。余りがない時は起点の曜日から1つ前の曜日になります。

余りが1の時に起点と同じ曜日となります。例えば、来週の月曜日は9月16日ですが9月9日を含めると7日ではなく、8日あることでご理解いただけるかと思います。

いかがでしたでしょうか？皆さんもこの計算とカレンダーで是非お調べになってみてください。

院長 執筆

こんにちは、副院長の石田です。

最近はドキュメンタリーや映画、特集報道などが頻繁に組まれるほど出生前診断が世間で注目されています。少し前までは医療者側から患者に対して出生前診断の話を積極的にするのは控える風潮だったのですが、数年前からはむしろ全ての妊婦さんとその家族にご案内していく方向に方針転換されたためより身近に感じやすくなったことも影響しているかもしれません。でもなんで「聞かれるまでは話さない」から「妊婦全員に情報を伝える」という正反対の方向に舵が切られたのでしょうか？本日はその辺について少し説明してみようと思います。

出生前診断の情報提供が進まなかった背景

クアトロテストに関しての通知ではありましたが、平成11年に厚生省（当時）の出生前診断に関する専門委員会から「医師は妊婦に対し本検査の情報を積極的に知らせる必要はなく、本検査を勧めるべきでもない」という見解が示されたこともあり、永らく現場では出生前診断については医療者側から安易に触れないという空気がありました 1)。この背景には闇雲にこの検査が行われることによって障害を持つ方々を社会から排除するような流れになってしまうのではないか、必要以上に羊水検査や中絶が増えてしまうのではないかといった懸念があったわけです。医師としてもただでさえ複雑で内容が難しい出生前診断について外来で一人ひとり丁寧にご説明というのも現実的ではなく、「聞かれれば答える」が標準的な対応となっていきました。

インフォームドチョイス（説明と選択）の時代へ

しかしそこから時を経て日本の妊婦さんを取り巻く環境は大きく変化します。医学的にはNIPTの実用化、新生児医療の進歩、遺伝カウンセリング体制の整備、社会福祉制度やピアサポートの充実などにより難しい病気を持つ赤ちゃんとそのご家族がより健康に社会生活を送りやすくなったことから、妊娠中から胎児染色体異常を調べることの意義が増してきました。社会的には出産の高齢化により胎児の状態を知るニーズが高まりますが、一方でネット上には信憑性の低い情報が溢れていたり、非認定施設において不十分な情報提供のもと標準検査に加えて精度不明のオプション検査が高額で販売されていたりと妊婦さんにとって望ましくない状況も見られるようになりました。そのため令和3年の厚労省専門委員によるワーキンググループが「これからは出生前診断に関する正しい情報を積極的に発信し、妊婦さんと家族に選んでもらうようにしよう！」というインフォームドチョイスの方針を打ち出したのです。それを踏まえて現在は産婦人科医療施設だけでなく自治体窓口やNPOなど様々な窓口で情報提供と相談支援が全ての妊婦さんを対象に行われるようになりました。

まとめ

本日は出生前診断に関する情報提供の姿勢がどのように変わってきたかのお話でした。出生前診断をどう扱うかという問題はしばしば医療科学技術のイノベーションに社会の理解や受容が追いつかないことで起こります。これは前述の報告書の中で「滑りやすい坂」と表現されていますが、今後も技術革新に伴って検査の幅が広がったり価格が落ちることで検査の裾野が広がっていくと、思いがけない問題が滑りやすい坂を転げ落ちるように暴走する可能性が懸念されています。その坂の先に障害を持つ人々が生きづらくなるような世界がないよう、社会全体でしっかりと手綱を握っておくことも大切なのかもしれませんね。

1. 厚生省児童家庭局母子保健課. 厚生科学審議会先端医療技術評価部会・出生前診断に関する専門委員会「母体血清マーカー検査に関する見解」についての通知発出について：https://www.mhlw.go.jp/www1/houdou/1107/h0721-1_18.html
2. 厚生科学審議会科学技術部会・NIPT等の出生前検査に関する専門委員会. NIPT等の出生前検査に関する専門委員会報告書：https://www.mhlw.go.jp/content/000783387.pdf

児の娩出後、児の状態も重要ですが、褥婦さんの状態も注意しながら産後経過をみさせていただいております。

特に産後の異常出血について、何が原因かを速やかに探る必要があります。多くは子宮からの出血であるため、「子宮内検索1)」を行います。英語表記では「Uterine Explorarion」といいます。国境なき医師団では、速やかに外科的処置を施すことを前提に麻酔下で子宮内検索を行なうため、「Uterine Exploration under Anesthesia(UEA)」とよく表記されていました。

産後異常出血にて子宮からの大量出血とわかった時は、とにもかくにも子宮に対する双手圧迫を行います。例えば、事故等で倒れている人が大量の血を流している状態であれば、とっさに圧迫止血を行なうことを思い浮かべませんか？これは子宮からの出血も同様です。子宮からの大量出血の場合、分娩第3期の積極的管理の一つである子宮体部のマッサージより有効です。

本当の分娩第3期の積極的管理

子宮の双手圧迫を行いながらスタッフの応援を呼びます。プライマリーサーベイを行い、出血が褥婦さんの危機的状況を作っているのなら子宮収縮を薬剤で強化しながら子宮内検索を行います。双手圧迫は手技者の片方の手が腟に入っているため、そのまま子宮内検索へと移行できるのです（ちなみに胎盤の用手剥離を行なった後も子宮内検索をそのまま行います2)）。

・子宮内反をおこしていないか

・胎盤遺残はないか、卵膜遺残はないか

・凝血塊は溜まっていないか、もしくはサラサラとした血なのか（子宮内検索は子宮内に溜まった出血を排出することも目的です）

・子宮破裂や頸管裂傷はないか

を診察します。エコーもあるとなお良いでしょう。

プライマリーサーベイ

これらの検索を行い、最終的に子宮収縮不全による弛緩出血と判断されたうえで子宮腔内にバルーンを挿入する手技へと移行できるのです。

子宮腔内バルーンタンポナーデ

執筆 院長

参考文献；

1. p.304 産婦人科ファーストタッチ. じほう
2. 9.3 Uterine exploration. ESSRNTIAL OBSTETRIC AND NEWBORN CARE. MSF

こんにちは、副院長の石田です。

今年は元旦から能登半島で大地震がありましたが、8月8日にも宮崎県沖で地震が発生し、かねてより来るぞ来るぞと囁かれてきた南海トラフを震源とする大震災との関連が危惧されています。そうでなくとも日本は自然災害の多い国ですが、当院では以前よりそれらに対してできる範囲での備えを行ってきました。そこで本日は皆さんににしじまクリニックの災害対策について少し紹介してみたいと思います。

自然災害により想定される被害

当院は富士見市勝瀬にありますが、富士見市が発行するハザードマップによるとこの地域は地震、水害、土砂災害のいずれにおいても最も想定被害が軽いレベルに分類されており、比較的安全な施設であると言えます 1)。建物自体も2005年にコンクリート製で建てられているため、地震による倒壊の危険性も極めて低いと考えられます。

災害への備え

そうは言っても何があるか分からないのが自然災害です。私は2011年の東日本大震災の際に現地でボランティア活動を行いましたが、そこで目にした自然の猛威による痕跡は想像を絶するものでした。そのため当院でも万が一に備えて食料や医療備品の在庫を多めに確保することでいざという時の備蓄としたり、発電・送電インフラが破壊された時に手術室や新生児室など重要度の高いところへの電気供給ができるよう自家発電設備を導入しています 2)。地震で直接の被害がなくても火災などが二次的に起こる可能性は否定できないため院内で年2回の避難訓練も実施し、その都度課題を洗い出しては避難マニュアルをアップデートし続けています。

まとめ

今回は当院における災害対策についてお話ししました。クリニックレベルでの備えはもちろん大切ですが、自然災害では広範囲に被害が出るため地域での協力も欠かせません。そのため埼玉南西部医療圏に位置する産科医療機関間でも定期的に合同会議を行い、災害時に地域の妊産婦さんをいかに守っていくかについて話し合っています。ただ、その一方で災害時には自分の安全は自分で守る必要があるのも事実です。妊婦さんや小さな赤ちゃんがいるご家庭は通常の備えに加えて特別な準備が要りますので、皆さんもこの機会に是非ご自宅の備えやいざという時の動線を確認してみてください。

1. 富士見市防災ガイドブック：https://www.city.fujimi.saitama.jp/anzen_anshin/08bousai/sonae/hazardmap/2010-0507-1628-137.files/bousaiguidebook.pdf
2. にしじまクリニック　ホームページ：https://nishijima-clinic.or.jp/info02.html

効果的な無痛分娩を行うため、薬剤の選択云々より、実はカテーテルの留置がしっかり確保できているかどうかが重要だと思っています。

硬膜外腔カテーテルの留置至適長は4〜6cmといわれています。しかし最短の4cmの挿入だと、麻酔が片効きだった場合にカテーテルの調整が行えないため、硬膜外腔へ5cmの留置は確保したいところです。

皮膚から硬膜外腔までの距離は日本人の平均産婦体型だと4〜5cm（肥満産婦だと6cm）なので、例えば硬膜外針で穿刺し、硬膜外腔まで5cmであればカテーテルを10cm挿入すればカテーテルの硬膜外腔への留置が5cm、といことになります。

カテーテルの留置が至適長を保たれていれば、局所麻酔投与による鎮痛効果は得られます。「至適長が保たれていれば」という事がポイントで、穿刺・留置処置が終われば後は大丈夫、というわけではありません。なぜならその後は体動によるカテーテルのずれの可能性があるからです。

例えば前屈の体勢をとると、カテーテルが硬膜外腔から皮下側へ引っ張られてカテーテルがずれ（抜け）ていきます。

当日の硬膜外腔への処置と同日の無痛分娩対応であれば、移動は少ないので体動・体勢によるカテーテルのずれはあまり気にする必要はありませんが、

分娩誘発が翌日に改めて行医、それ以降から無痛分娩対応となる可能性がある場合、1〜1.5cm程のずれを想定しながら硬膜外腔カテーテルの留置を行うようにしています。よってこの場合のカテーテルの硬膜外腔への留置は6〜6.5cm、ということになります。

ただし、上記以上に深く長い留置長だと麻酔レベルに影響したり（鎮痛効果の部位が本来より高くなってしまう）、硬膜外腔内の血管誤入・損傷の可能性も高まることから注意が必要です。

カテーテルの固定も重要です。

当院の硬膜外麻酔の処置セットに含まれているテープ・ドレッシング剤では汗などからすぐに剥がれてしまうため、最近では上記の高透湿性のドレッシング剤を追加で用いています。

カテーテル先端付近はカーブをつけて固定するため、ずれ（抜け）たり、カテーテルそのものが浮かないように貼り方を工夫します。

これらの対応を施すことで、当院での硬膜外麻酔による無痛分娩の鎮痛効果はかなり安定して得られるようになってきました。にしじまクリニックでは日中分娩担当の産科医（主に私と石田）が硬膜外麻酔・無痛分娩を担当します。ただ単に麻酔科医へお願いするだけでなく、このような細かい手技の配慮を行なったうえで無痛分娩の体制が成り立っています。

執筆 院長