カテゴリー: 当院の取り組み

帝王切開において心配な事といえば、『術後の痛み』ではないでしょうか。

早速ではありますが、国境なき医師団の産科マニュアル本「Essential obstetric and newborn care」から帝王切開術後の疼痛管理を日本語にしてまとめてみましたのでご覧ください。

麻薬類似薬（非麻薬性オピオイド）、非ステロイド性鎮痛薬（NSAIDs）、アセトアミノフェンと幅広く痛み止めが用いられているのがお分かりいただけるでしょうか。これをマルチモーダル(multimodal)な、いわば様々な鎮痛薬を使ってできるだけ痛みを抑える仕方がワールドスタンダードなオーダーとなります。にしじまクリニックの帝王切開術後管理も上記の表に準じています。

様々な薬剤を用いるとお母さんにとって心配になるのが

「赤ちゃんに授乳しているけど大丈夫か」、という事です。これはまず『RID』値が参考になります。

RID（相対的乳児投与量）が10％未満であれば、児が摂取することになる薬剤の用量は少ない、と捉える事ができ、よって児に悪影響が及ぶような用量を摂取することにはならないとされています。例えばNSAIDsであれば

・イブプロフェンやロキソプロフェンのプロピオン酸系NSAIDs：0.1 〜0.7%

の値で、授乳中にこれらの鎮痛薬を使用しても適切なオーダーを受けていれば問題ありません。

また、NSAIDsの血中半減期で考えても

イブプロフェンは2時間、ロキソプロフェンにいたっては1.3時間と短い半減期である事もお伝えしておきます。

NSAIDsはプロスタグランジンの合成を阻害する作用を利用し、あるNSAID薬では動脈管開存症の治療に用いられます。成熟児であれば生後数日で動脈管は自然に閉鎖するものなので、分娩退院後にNSAIDsを再度服用するのはこの事象についても赤ちゃんに問題になることはまずありません。

「妊娠と授乳（南産堂）」でもロキソプロフェン（ロキソニン®︎）を含めほぼ全てのNSAIDsが授乳における総合評価は『安全』となっていますし、

国立成育医療研究センターホームページにも『授乳中に安全に使用できると考えられる薬』としてロキソニン®︎など、しっかりと掲載されています。

https://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/druglist_aiu.html

むしろ産後に痛みがあり、我慢してご自身の体調が悪化してしまう方がマズイと私院長は考えます。

ただし、NSAIDsは喘息をお持ちの方には使えない場合もあり、家に手持ちの鎮痛薬があるからご自身の判断で飲む、ということは避けていただきたいです。また調剤薬局での薬剤師によっては産婦人科の処方に慣れていなくて意見の違うアドバイスがある事もありますから、一度かかりつけの産婦人科に相談するのが良いでしょう。

鎮痛薬に限らず、もし授乳中の方でお薬の内服で心配なことがございましたら、相談をお受けします。忙しくて来院が難しい場合は当院のオンライン診療をご活用ください。

参考文献；

妊娠と薬の使い方; 日本医師会雑誌2019年5月

分娩と麻酔. No.100, 2018. 11

今日の治療薬

先日、私院長はFMF(Fetal Medicine Foundation)によるNT計測国際資格を取りましたので本日はNTについてのブログとなります。

NTとは

NTとは”Nuchal translucency”の略で、妊娠初期の胎児矢状面でみえる後頸部透亮像のことです。

簡単にいうと、

妊娠11〜13週あたりに、赤ちゃんの頭から胸の部分をエコーで縦切りの像を写し出して、その像での”赤ちゃんの首のむくみ”をさします。

上の写真も参照してください。

なぜNTを測るのか

通常でもNTは確認できます。しかし一定基準を超えるNTの厚さは赤ちゃんの染色体異常、特にトリソミーの可能性が考えられるのです。

NTの計測時期

先程の記載どおり、NTの計測は妊娠11〜13週に行います。

妊娠14週を超えると赤ちゃんの大きさに対するNTの基準値が定まっていなかったり、NTはいわゆる”むくみ”なので次第に消失してしまうこともあるので計測としては不正確となります。

にしじまクリニックでは妊娠13週の妊婦健診にNTを計測することになりました（先の初期検査時期にNTを見つけて計測する場合もあります。赤ちゃんの大きさにかかわらず、NTが3.5mmを超える場合は他の染色体異常のマーカーの計測や妊娠初期の胎児心臓スクリーニングを周産期センターへ依頼するためです。）。これは単にトリソミーに対する出生前診断のマーカーとしてみているだけでなく、もう一つの頸部浮腫である嚢胞性ヒグローマ（Cystic hygloma）の有無を確認します。

FMFによるNT計測国際資格者は日本で私を含め215人（2020年10月18日現在）います。何かご相談ございましたら遠慮なく私院長へお尋ねください。

＊10/23追記：タイムリーに副院長の石田もこの度FMFのNT計測国際有資格者となりました。このようにますます当院での健診の「価値」を高めてまいります。

こんにちは、副院長の石田です。

皆さんもご存知の通り、妊娠はいつでもうまくいくわけではありません。病院での診察で妊娠が確認されてもその15％は自然流産になるため、世の中の実に38％の女性が一度は流産を経験しています 1)。また、妊娠自体は順調だとしても様々な理由で諦めなければいけないこともあります。日本の中絶件数は平成29年では164,621件でしたが、これは生殖可能年齢（15〜49歳）の女性のうち約1000人に6人という実施率になります 2)。いずれにしてもご希望に応じて妊娠を終了させる手術を行うことになりますが、インターネットで調べてみても病院によってやり方は様々で、専門家でないとなかなか分かりにくいかもしれません。そこで本日は流産・中絶手術について解説したいと思います。

手術方法

日本で行われている術式はほとんどの場合2種類で、一つは掻爬（そうは）法（Dilation & Curettage: D＆C）で、もう一つは吸引法（Manual Vacuum Aspiration: MVA）です。D&Cでは金属の器械を腟から子宮内に挿入し、胎児成分を掴んで引っ張り出した後に、同じく金属のスプーンみたいな器械を使って残った膜なんかを掻き出します。一方MVAではプラスチック製の大きな注射器に専用のチューブを接続し、子宮内にそれを入れて吸い出す感じになります。どちらを選択されるかは施設によって様々なのですが、最近はMVAが主流になっており、当院でもこちらを採用しています。これは何故かというと、MVAの方がD&Cと比べて手術時間がより短く、出血も少なく、入院期間が短縮される傾向があるというデータが揃っているためです。研究によっては痛みもMVAの方が少ないとしているものもありますが、実際に私自身も両方の手術を行ってきた経験から言うとMVAの方が患者さんは楽そうだなという印象があります 3)4)5)。ちなみに術式による手術後の合併症やその後の妊娠しやすさについては意見が分かれるところでしたが、現在では概ね差はないだろうというところで落ち着いているみたいです。

術前処置

手術前に頸管拡張と言って、スポンジの棒などを子宮の出口に詰めて道具が通りやすいように拡げる処置をすることがあります。事前に処置をしておくことで手術器具が子宮内にスムーズに入るようにしているんですね。こちらは施設によって行うかどうかの差がありますが、最近では「やってダメなわけじゃないけどやらなくても大丈夫そう」という受けとめになっているようです 6)。

まとめ

というわけで、選べるのであればMVAを選択している施設の方がお勧めです。日本ではまだD&Cを採用している病院が多いためかガイドラインでも術式の推奨までは踏み込んでいませんが、欧米を含む先進諸国ではD&Cが行われていることはむしろ珍しいです。事実WHO（世界保健機関）, FIGO（国際産婦人科連合）、ACOG（米国産科婦人科学会）は流産・中絶手術はMVAで行われるべきとしており、今後は日本でもそちらへシフトしていくのかなと思います 7)8)9)。ただ、その一方で術式で大きく安全性が違うわけではなさそうなので、まずは家からの近さや相談しやすさなどご本人が安心して手術を受けられる病院で決めていただくのが良いのかもしれません。もし当院でのご希望があれば、お気軽に受診予約をお取りください。

1) 産婦人科診療ガイドライン　産科編2020 CQ202

2) 厚生労働省　平成29年度衛生行政報告例の概況：https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/17/dl/gaikyo.pdf

3) Nkwabong E, et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Jun;4(3):716-720

4) Jayashree V, et al. International Journal of Clinical Obstetrics and Gynaecology 2018;2(5):14-18

5) Tuncalp O, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001993

6) Allen RH, et al. Contraception. 2016 Apr;93(4):277-291

7) World Health Organization. Department of Reproductive Health and Reserchn, Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition. 2012

8) FIGO. Consensus Statement on Uterine Evacuation. 2011

9) ACOG. Obstet Gynecol 2015;125:1258-1267

『経験だけに頼らず、エビデンスをベースとした診療』を実行すべく、にしじまクリニックではエビデンスをベースとした当院の診療マニュアルを各スタッフと共有し、知見や技術に偏りのない医療をどのスタッフからも提供できるように心がけています。

近日アップデートするマニュアルの一部から、本日のブログの内容を決めました。それは『赤ちゃんの進み方』です。本日を含め3回にわたって私院長がこの内容をブログにポストします。テクニカルな単語も多いので少し難しい内容ですが、このブログは当院の妊婦さんや患者様、当院スタッフのみならず他の医療関係者も見ているので是非ともお付き合いください。

赤ちゃんの進み方①、本日は

「エンゲージメント (Engagement)を知る」

です。

『Engagement』、日本での産科用語として『嵌入（かんにゅう』と呼ばれ、赤ちゃんの骨盤内へ進んだ位置の状態を表すために使われる用語の一つです。

『Engagement』もしくは『嵌入』とは坐骨棘（ざこつきょく）の高さに児頭先進部、いわゆる赤ちゃんの頭の先がある位置を表すのです。

『坐骨棘（英語ではischial spine)』と言葉が出てきました。これは骨盤を構成する左右の坐骨の内側に窪みがある部分をさします。この場所から仙骨に向かって仙棘靭帯が走り、坐骨と仙骨内を支えています。

「赤ちゃんの頭がだんだん骨盤内へ進んでいる・降りてきている」判断の一つに”DeLeeのstation”という内診による評価があり、赤ちゃんの頭の先の位置を高さ別に「−5〜＋5」と表記します。

エンゲージメント(Engagement)のstationはちょうど”0″となります。まとめますと、

エンゲージメントは嵌入と同じ意味で児頭先進部が坐骨棘レベル＝station 0

となります。

教科書には「嵌入(Engagement)を確認するために坐骨棘を触知する」とよく書いてあリますが、今日実際の診察・内診で意識している助産師および産科医師はどれほどいるでしょうか？実はこの坐骨棘、分かりづらいのです。でも分かりづらいから適当にstation、特にstation 0の位置を把握するのではなく、解剖学的に坐骨棘がどこなのかを知っておくべ必要があります。もしわからなかったとしても、坐骨棘の触知以外にEngagementを知る方法を知っておかなければなりません。

まずは解剖学的説明から、

添付した図にⅠ P〜Ⅳ Pと平行に4つの線があります。

恥骨上縁から1番上の仙骨上縁を結んだ線がⅠ P、

その下縁同士をパラレル(Parallel)に結んだ線がⅡ P、

尾骨ラインがⅣ P、そして

Ⅱ PとⅣ Pの間がⅢ Pとなり、この線上にischial spine（坐骨棘）があるのです。

坐骨棘は左右あり、間は約10cmです。

左右坐骨棘同士を線で結び、さらには恥骨を頂点とし坐骨棘へと結ぶ（青色線です）と、三角形ができます。

空間で考えると、診察・内診時の正面像では三角形の坐骨棘同士の線が仙骨側へ倒れるイメージとなります。これをイメージして内診時に坐骨棘を探します。

もし坐骨棘が内診でわからない、正確なstation 0がわからないのでEngagementかどうかわからない、そのような場合は

上の図のように、内診時に指を進めていき

腟の奥のスペースがなく、児頭先進部が指の上で触れていればEngagementです(Engaged)。実際その側には坐骨棘もあるはずなのです。

どうでしょうか。ちょっと難しい内容ですが、医療従事者はこれらを把握できてこそ、次回ポストする児頭の回旋（かいせん）の仕方と児頭骨盤内進入の総合評価、ひいては吸引分娩や鉗子分娩の適応が見えてくるのです。

赤ちゃんのために妊娠初期から「何を食べてよいか、どの位食べてよいのか」疑問を持たれる事と思います。そこで当院では『Nutrition Book』を差し上げています。

『Nutrition Book』の中に『妊産婦のための食事バランスガイド』が載っています。これは”コマ”に描かれている料理のイラストと早見表を目安に、料理を「1つ」「2つ」…と『〜つ』というサービング(SV)単位で数えていきます。
料理を『主食』・『副菜』・『主菜』・『牛乳・乳製品』・『果物』と5つのグループ分けをし、各料理ごとに『サービング(SV)』の量が決められています。バランスガイドにはトータル一日に摂る目安の量が示されており、例えば、

主食は5〜7つ（SV）/日、妊娠末期は＋1つ(SV)増やす

といった具合です。

『サービング(SV)早見表』をご覧になることで、ほとんどの料理を『サービング(SV)』として換算することができます。

＊サービング(SV)早見表 https://www.maff.go.jp/j/syokuiku/zissen_navi/balance/chart.html

にしじまクリニックは前々からお話しさせて頂いているとおり『エビデンス基づいた医療とサービスを提供する』、これをモットーに私院長は当院の運営および診療に携わっています。

これを食事栄養のアドバイス・指導面でも実践したく、副院長石田がリーダーとなって当院のNST(Nutrition Support Team)を立ち上げてもらいました。ディスカッションのもと、行き着いたのがこの『サービング(SV)』なのです。

このSVを利用することで、スタッフの皆さまへのアドバイスの『偏り』が以前よりグッと減らすことができそうです。

皆さまには3日分のSVを記入してもらい、26週の健診で助産師が評価し、アドバイスをさせていただいています。ご質問などあれば是非とも医療スタッフへお声かけください。

私は英会話でよく”rasing awareness”というフレーズを用います。単に体重計にのるだけではなく、食事の内容を記入し状況を把握することでマタニティーライフ中のご自身の必要な食生活が見えてきます。実際の食事による結果に『誤り』はありません。SVの記入は初めは慣れないかもしれませんが、記入とアドバイスにより”意識付け”が生まれ、皆さまご自身が『栄養知識』の価値を感じていただけると思いますし、ひいては『安産』のpositive factorの一つになると私院長は信じております。