産後うつ

こんにちは、副院長の石田です。

お産はとても幸せなライフイベントですが、その一方で長い育児生活の出発点であり前途多難な旅路の始まりとも言えます。もちろん育児はその分楽しみや幸せもたくさんあるものの、その難しさの中で病んでしまうお母さん、お父さんが少なからずいらっしゃるのも事実です。最近ではメディアでも盛んに取り上げられるようになった「産後うつ」はその代表的な状態で時に命にも関わる重大なテーマですが、その実態は意外に知られていません。そこで本日は産後うつについてお話ししたいと思います。

産後うつとは

身体的な病気と違って定義が難しいのですが、一般的には産後12ヶ月までに発症するうつ症状のことを言います。「産後」とありますが、実は出産前に発症するものも同様に扱います。似たような産後の落ち込み症状にマタニティーブルーがありますが、こちらの症状が比較的軽度で通常1~2週間程度で自然に落ち着くのに対して産後うつは症状が重く、いつまで経っても改善しないのが特徴です。産後うつを発症する原因についてはホルモンバランスの変化や遺伝子的な要因、そして環境の変化などが言われますが、実はよく分かっていません 1)2)3)。

産後うつの症状

産後うつの症状は、一般的なうつ病とほぼ同じと考えられています。具体的には
1. 常に気分が落ち込んでいる。いつも悲しい気分になる。
2. 何ごとにも興味が湧かなくなる。
3. 体重変化:急激に痩せたり太ったりする。
4. 睡眠障害:眠れなくなる、もしくはずっと眠っている。
5. 集中力、記憶力の低下。
6. 自己肯定感の低下:自分は価値のない人間だと思い込んで責めてしまう。
7. 希死念慮:死にたい、自分は死んだ方が良い人間だと思ってしまう。
などが挙げられますが、特に7が見られる場合には注意が必要です。
精神疾患の難しいところは「病識」と言って自分は病気であると自覚するのが難しいことです。これらの症状があっても自分では異常に気付きにくく、そのせいで適切な医療介入が遅れると治療に時間がかかってしまう恐れがあるので、周り(特に家族)がそれに気づいてあげることがとても重要です。

当院での取り組み

とは言え、ご家族であっても様子がおかしいと感じたところでそれが病気かどうか判断することは難しいかもしれません。そこで当院では以前より産後2週間の診察時にエジンバラ問診票を使用した取り組みを行なっています。エジンバラ問診票とは産後うつを早期に発見するためにイギリスで開発されました。上記の症状はそのままだと解釈が難しいですが、これらを分かりやすい質問に直したものがこの問診票で世界各国で使用されています。この質問票は飽くまでスクリーニングなので産後うつの確定診断がつけられるわけではありませんが、ここでの回答をもとに患者さんの悩みや感じていることを掘り下げることができるので非常に便利です。もしここで病気が疑われた場合は専門の医師へご紹介したり、必要に応じて地域のサービスをご案内したりしています。

東京都のウェブサイトから借りてきました。

産後うつの治療

授乳の問題もあるため重症度や患者さんの希望などから認知行動療法などの薬を使わない精神療法が用いられることもありますが、その一方で抗うつ薬による授乳への影響は限定的であることから薬物療法が選択されることも多いです 4)。ただ、薬を使用するかどうかは別として、授乳による睡眠不足などが原因の一端となっている場合には混合栄養や人工栄養による育児が選ばれることもあります。

まとめ

というわけでとても大雑把になってしまいましたが産後うつ病について簡単に解説いたしました。気分が落ち込む→赤ちゃんをうまくお世話できない→自分を責める→気分が落ち込む…と負のスパイラルの中にハマるのはとても辛いことですが、誤解を恐れずに言うと多くの方にとってそれは医学的な介入が必要な「病気」であり、皆さんが「弱い」とか「悪い」とか言うわけではありません。まだまだ分からないことも多く確立した予防法などはほとんど存在しませんが、だからこそ我々医療者が患者さんの異変にいち早く気づけるよう、そしていざと言う時に診断・治療に迅速に繋げられるような信頼関係を養っていくためにもかかりつけの妊婦健診にはしっかり通っていただければと思います。

1) Viktorin A, et al. Am J Psychiatry. 2016 Feb;173(2):158-65

2) Schiller CE, et al. CNS Spectr. 2015 Feb;20(1):48-59

3) O’Hara MW, et al. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9:379-407

4) Kokubu M, et al. Arch Women’s Ment Health 2012;15:211-216

疼痛管理にマルチモーダルな処方を

帝王切開において心配な事といえば、『術後の痛み』ではないでしょうか。

早速ではありますが、国境なき医師団の産科マニュアル本「Essential obstetric and newborn care」から帝王切開術後の疼痛管理を日本語にしてまとめてみましたのでご覧ください。

麻薬類似薬(非麻薬性オピオイド)、非ステロイド性鎮痛薬(NSAIDs)、アセトアミノフェンと幅広く痛み止めが用いられているのがお分かりいただけるでしょうか。これをマルチモーダル(multimodal)な、いわば様々な鎮痛薬を使ってできるだけ痛みを抑える仕方がワールドスタンダードなオーダーとなります。にしじまクリニックの帝王切開術後管理も上記の表に準じています。

様々な薬剤を用いるとお母さんにとって心配になるのが

「赤ちゃんに授乳しているけど大丈夫か」、という事です。これはまず『RID』値が参考になります。

RID(相対的乳児投与量)が10%未満であれば、児が摂取することになる薬剤の用量は少ない、と捉える事ができ、よって児に悪影響が及ぶような用量を摂取することにはならないとされています。例えばNSAIDsであれば

・イブプロフェンやロキソプロフェンのプロピオン酸系NSAIDs:0.1 〜0.7%

の値で、授乳中にこれらの鎮痛薬を使用しても適切なオーダーを受けていれば問題ありません。

また、NSAIDsの血中半減期で考えても

イブプロフェンは2時間、ロキソプロフェンにいたっては1.3時間と短い半減期である事もお伝えしておきます。

NSAIDsはプロスタグランジンの合成を阻害する作用を利用し、あるNSAID薬では動脈管開存症の治療に用いられます。成熟児であれば生後数日で動脈管は自然に閉鎖するものなので、分娩退院後にNSAIDsを再度服用するのはこの事象についても赤ちゃんに問題になることはまずありません。

「妊娠と授乳(南産堂)」でもロキソプロフェン(ロキソニン®︎)を含めほぼ全てのNSAIDsが授乳における総合評価は『安全』となっていますし、

国立成育医療研究センターホームページにも『授乳中に安全に使用できると考えられる薬』としてロキソニン®︎など、しっかりと掲載されています。

https://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/druglist_aiu.html

むしろ産後に痛みがあり、我慢してご自身の体調が悪化してしまう方がマズイと私院長は考えます。

ただし、NSAIDsは喘息をお持ちの方には使えない場合もあり、家に手持ちの鎮痛薬があるからご自身の判断で飲む、ということは避けていただきたいです。また調剤薬局での薬剤師によっては産婦人科の処方に慣れていなくて意見の違うアドバイスがある事もありますから、一度かかりつけの産婦人科に相談するのが良いでしょう。

鎮痛薬に限らず、もし授乳中の方でお薬の内服で心配なことがございましたら、相談をお受けします。忙しくて来院が難しい場合は当院のオンライン診療をご活用ください。

参考文献;

妊娠と薬の使い方; 日本医師会雑誌2019年5月

分娩と麻酔. No.100, 2018. 11

今日の治療薬

NTとは

先日、私院長はFMF(Fetal Medicine Foundation)によるNT計測国際資格を取りましたので本日はNTについてのブログとなります。

NTとは

NTとは”Nuchal translucency”の略で、妊娠初期の胎児矢状面でみえる後頸部透亮像のことです。

〔The Fetal Medicine Foundationホームページから〕

簡単にいうと、

妊娠11〜13週あたりに、赤ちゃんの頭から胸の部分をエコーで縦切りの像を写し出して、その像での”赤ちゃんの首のむくみ”をさします。

上の写真も参照してください。

なぜNTを測るのか

通常でもNTは確認できます。しかし一定基準を超えるNTの厚さは赤ちゃんの染色体異常、特にトリソミーの可能性が考えられるのです。

NTの計測時期

先程の記載どおり、NTの計測は妊娠11〜13週に行います。

妊娠14週を超えると赤ちゃんの大きさに対するNTの基準値が定まっていなかったり、NTはいわゆる”むくみ”なので次第に消失してしまうこともあるので計測としては不正確となります。

にしじまクリニックでは妊娠13週の妊婦健診にNTを計測することになりました(先の初期検査時期にNTを見つけて計測する場合もあります。赤ちゃんの大きさにかかわらず、NTが3.5mmを超える場合は他の染色体異常のマーカーの計測や妊娠初期の胎児心臓スクリーニングを周産期センターへ依頼するためです。)。これは単にトリソミーに対する出生前診断のマーカーとしてみているだけでなく、もう一つの頸部浮腫である嚢胞性ヒグローマ(Cystic hygloma)の有無を確認します。

FMFによるNT計測国際資格者は日本で私を含め215人(2020年10月18日現在)います。何かご相談ございましたら遠慮なく私院長へお尋ねください。

*10/23追記:タイムリーに副院長の石田もこの度FMFのNT計測国際有資格者となりました。このようにますます当院での健診の「価値」を高めてまいります。

流産や中絶時の手術方法

こんにちは、副院長の石田です。

皆さんもご存知の通り、妊娠はいつでもうまくいくわけではありません。病院での診察で妊娠が確認されてもその15%は自然流産になるため、世の中の実に38%の女性が一度は流産を経験しています 1)。また、妊娠自体は順調だとしても様々な理由で諦めなければいけないこともあります。日本の中絶件数は平成29年では164,621件でしたが、これは生殖可能年齢(15〜49歳)の女性のうち約1000人に6人という実施率になります 2)。いずれにしてもご希望に応じて妊娠を終了させる手術を行うことになりますが、インターネットで調べてみても病院によってやり方は様々で、専門家でないとなかなか分かりにくいかもしれません。そこで本日は流産・中絶手術について解説したいと思います。

手術方法

日本で行われている術式はほとんどの場合2種類で、一つは掻爬(そうは)法(Dilation & Curettage: D&C)で、もう一つは吸引法(Manual Vacuum Aspiration: MVA)です。D&Cでは金属の器械を腟から子宮内に挿入し、胎児成分を掴んで引っ張り出した後に、同じく金属のスプーンみたいな器械を使って残った膜なんかを掻き出します。一方MVAではプラスチック製の大きな注射器に専用のチューブを接続し、子宮内にそれを入れて吸い出す感じになります。どちらを選択されるかは施設によって様々なのですが、最近はMVAが主流になっており、当院でもこちらを採用しています。これは何故かというと、MVAの方がD&Cと比べて手術時間がより短く、出血も少なく、入院期間が短縮される傾向があるというデータが揃っているためです。研究によっては痛みもMVAの方が少ないとしているものもありますが、実際に私自身も両方の手術を行ってきた経験から言うとMVAの方が患者さんは楽そうだなという印象があります 3)4)5)。ちなみに術式による手術後の合併症やその後の妊娠しやすさについては意見が分かれるところでしたが、現在では概ね差はないだろうというところで落ち着いているみたいです。

術前処置

手術前に頸管拡張と言って、スポンジの棒などを子宮の出口に詰めて道具が通りやすいように拡げる処置をすることがあります。事前に処置をしておくことで手術器具が子宮内にスムーズに入るようにしているんですね。こちらは施設によって行うかどうかの差がありますが、最近では「やってダメなわけじゃないけどやらなくても大丈夫そう」という受けとめになっているようです 6)。

まとめ

というわけで、選べるのであればMVAを選択している施設の方がお勧めです。日本ではまだD&Cを採用している病院が多いためかガイドラインでも術式の推奨までは踏み込んでいませんが、欧米を含む先進諸国ではD&Cが行われていることはむしろ珍しいです。事実WHO(世界保健機関), FIGO(国際産婦人科連合)、ACOG(米国産科婦人科学会)は流産・中絶手術はMVAで行われるべきとしており、今後は日本でもそちらへシフトしていくのかなと思います 7)8)9)。ただ、その一方で術式で大きく安全性が違うわけではなさそうなので、まずは家からの近さや相談しやすさなどご本人が安心して手術を受けられる病院で決めていただくのが良いのかもしれません。もし当院でのご希望があれば、お気軽に受診予約をお取りください。

1) 産婦人科診療ガイドライン 産科編2020 CQ202

2) 厚生労働省 平成29年度衛生行政報告例の概況:https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/17/dl/gaikyo.pdf

3) Nkwabong E, et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Jun;4(3):716-720

4) Jayashree V, et al. International Journal of Clinical Obstetrics and Gynaecology 2018;2(5):14-18

5) Tuncalp O, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001993

6) Allen RH, et al. Contraception. 2016 Apr;93(4):277-291

7) World Health Organization. Department of Reproductive Health and Reserchn, Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition. 2012

8) FIGO. Consensus Statement on Uterine Evacuation. 2011

9) ACOG. Obstet Gynecol 2015;125:1258-1267

赤ちゃんの進み方①、エンゲージメントを知る

『経験だけに頼らず、エビデンスをベースとした診療』を実行すべく、にしじまクリニックではエビデンスをベースとした当院の診療マニュアルを各スタッフと共有し、知見や技術に偏りのない医療をどのスタッフからも提供できるように心がけています。

近日アップデートするマニュアルの一部から、本日のブログの内容を決めました。それは『赤ちゃんの進み方』です。本日を含め3回にわたって私院長がこの内容をブログにポストします。テクニカルな単語も多いので少し難しい内容ですが、このブログは当院の妊婦さんや患者様、当院スタッフのみならず他の医療関係者も見ているので是非ともお付き合いください。

赤ちゃんの進み方①、本日は

「エンゲージメント (Engagement)を知る」

です。

『Engagement』、日本での産科用語として『嵌入(かんにゅう』と呼ばれ、赤ちゃんの骨盤内へ進んだ位置の状態を表すために使われる用語の一つです。

『Engagement』もしくは『嵌入』とは坐骨棘(ざこつきょく)の高さに児頭先進部、いわゆる赤ちゃんの頭の先がある位置を表すのです。

『坐骨棘(英語ではischial spine)』と言葉が出てきました。これは骨盤を構成する左右の坐骨の内側に窪みがある部分をさします。この場所から仙骨に向かって仙棘靭帯が走り、坐骨と仙骨内を支えています。

「赤ちゃんの頭がだんだん骨盤内へ進んでいる・降りてきている」判断の一つに”DeLeeのstation”という内診による評価があり、赤ちゃんの頭の先の位置を高さ別に「−5〜+5」と表記します。

エンゲージメント(Engagement)のstationはちょうど”0″となります。まとめますと、

エンゲージメントは嵌入と同じ意味で児頭先進部が坐骨棘レベル=station 0

となります。

教科書には「嵌入(Engagement)を確認するために坐骨棘を触知する」とよく書いてあリますが、今日実際の診察・内診で意識している助産師および産科医師はどれほどいるでしょうか?実はこの坐骨棘、分かりづらいのです。でも分かりづらいから適当にstation、特にstation 0の位置を把握するのではなく、解剖学的に坐骨棘がどこなのかを知っておくべ必要があります。もしわからなかったとしても、坐骨棘の触知以外にEngagementを知る方法を知っておかなければなりません。

まずは解剖学的説明から、

添付した図にⅠ P〜Ⅳ Pと平行に4つの線があります。

恥骨上縁から1番上の仙骨上縁を結んだ線がⅠ P

その下縁同士をパラレル(Parallel)に結んだ線がⅡ P

尾骨ラインがⅣ P、そして

Ⅱ PとⅣ Pの間がⅢ Pとなり、この線上にischial spine(坐骨棘)があるのです。

坐骨棘は左右あり、間は約10cmです。

左右坐骨棘同士を線で結び、さらには恥骨を頂点とし坐骨棘へと結ぶ(青色線です)と、三角形ができます。

空間で考えると、診察・内診時の正面像では三角形の坐骨棘同士の線が仙骨側へ倒れるイメージとなります。これをイメージして内診時に坐骨棘を探します。

もし坐骨棘が内診でわからない、正確なstation 0がわからないのでEngagementかどうかわからない、そのような場合は

上の図のように、内診時に指を進めていき

腟の奥のスペースがなく、児頭先進部が指の上で触れていればEngagementです(Engaged)。実際その側には坐骨棘もあるはずなのです。

どうでしょうか。ちょっと難しい内容ですが、医療従事者はこれらを把握できてこそ、次回ポストする児頭の回旋(かいせん)の仕方と児頭骨盤内進入の総合評価、ひいては吸引分娩や鉗子分娩の適応が見えてくるのです。