カテゴリー: 妊娠・出産について

産婦人科は他科に比べ出血を多くみる科です。産後の異常出血に気を取られがちですが、にしじまクリニックでは周産期初期診療アルゴリズムを折り混ぜて、患者様の万が一の状況に対応しています。

■まず、患者様の状態の第1印象から、命に関わる事象を見つけたら、または可能性があれば、クリティカル(critical)を宣言(Call out)します。

ここではCall outするスタッフは、オーバートリアージを許容していることをご容赦ください。まずは他スタッフに『メンタルモデルの共有』をし、素早い初動を行うことが重要なのです。初動は4つの要素があります。

・人を呼ぶ

・モニター物品を準備する

・酸素を投与する（投与できる状態にしておく）

・静脈ルートを確保する（確保できる状態にしておく）

初動を完了した後に、患者様の生命を守るために生理学的徴候の異常を迅速に評価し、直ちに蘇生（治療）を開始するステップを踏んでいきます。これをPrimary survey（プライマリーサーベイ）といいます。この手順は『ABCDEFアプローチ』法で素早くかつ抜け目なく患者様の状態を評価し、並行してcriticalの要素の蘇生を行なっていきます。

■A（気道）：いびき音など、気道閉塞音が聞こえれば気道確保を行います。

気道確保は頭部後屈あご先挙上法もしくは下顎挙上法を行います。

全脊髄くも膜下麻酔が起こったら

■B（呼吸）：呼吸数、呼吸様式、SpO2、聴診での異常を察知します。異常があれば酸素を投与します。

酸素を投与しても呼吸状態が改善しなければ人工呼吸・バックバルブマスクを行います。健常成人の呼吸回数は1分間あたりおよそ4秒に1回であり、人工呼吸の回数はそれに合わせて行います。

バックバルブマスクのE-C法が一人で難しいければ、他スタッフと2人で協業して行います（業務支援）。

■C（循環）：末梢皮膚に冷汗・湿潤があり、橈骨動脈の触れが弱く、爪床を圧迫し再循環に2秒以上かかる場合はショックと判断します。産後の異常出血によるものであれ速やかな初期輸液療法や輸血のオーダーを行います。

■D（中枢神経）：意識障害が生じた場合はけいれんや中枢神経系の障害が疑います。開眼・言語反応・運動反応を評価するGlasgow Coma Scale(GCS)の点数を評価します。これは他施設へ搬送する時により正確な情報伝達のツールであるとも言えます。

その他瞳孔や麻痺の確認を行います。

■E（体温と体表所見）：発熱がある場合、感染や産褥熱が疑います。さらにショック状態であれば敗血症を考えて血液培養の採取や速やかな抗菌薬の投与を開始します。

■F（胎児心拍）：ABCDEを評価しかつ蘇生にて安定化させたら、母体の危険が少なくなったと判断し、続いて胎児の生理学的徴候を評価します。

いずれのアプローチにおいても途中で患者様の状態の悪化がみられたら、再度Aからアプローチしていきます。

Primary surveyを一通り終えたらチーム内でハドル（途中協議）を組み患者様の状態を総括し、続いてSecondary survey（産婦人科蘇生・治療により特化したアプローチ）に移ります。

（院長執筆）

にしじまクリニックでは毎月テーマを決めて朝練を行なっています。先月から今月にかけては、主に助産師を対象に難産における実際の手技の復習や確認を行いました。そこで今回は「肩甲難産」時の対処法にてご説明します。

肩甲難産とは、児頭娩出後、肩が産道にとどまってしまい児全体を娩出できないことをいいます。巨大児や比較的高い位置からの器械分娩で起こることがあります。また児が標準体重でも、産婦の過度な体重増加や低身長なども肩甲難産の要因となります。

肩甲難産に対し『HELPERR』手技を行います。

①Help

他スタッフはもちろん、産婦本人にも情報を共有し、以下の手技の強力を得ます。児全体を娩出できた後も新生児蘇生(NCPR)に備えます。

NCPR Aコースを開催しました

②Episiotomy

後の腟内手技(Enter the vagina)を見越して、できれば児背側に（正中）側会陰切開を行います。

③elevate Legs

産婦の両脚・膝を本人の胸側へ付ける様な体勢にします。夫もしくはパートナーが立ち会って入れば、ご協力をいただく場合があります。

なおこの体勢にて70%以上の肩甲難産を乗り切ることができるといわれています1)。

④Push the pubis

児の両肩径を狭めるために恥骨上を押します。いわゆる児の肩を「しぼませ」手娩出するイメージです。

⑤Enter the vagina

腟内手技にて児を縦から斜めの方向にし、児の娩出をはかります。

・ルビン法：母体前方にある児の肩を直接「しぼませ」ます。

・ウッズスクリュー法：児をうつ伏せ方向に回旋させます。

・リバースウッズスクリュー法：児を仰向け方向に回旋させます。

⑥Remove the posterior arm

母体後方にある児の腕を腟入口部に向けることで、両肩径を狭めることができます。

⑦Roll the patient

小骨盤の内径が広がり、児を娩出しやすくします。

以上各手技を列挙しました。順番どおり行う必要はなく、その時の状況に応じてこれらの手技を実践していきます。もちろん、産婦さんの適切な息みもあってこそこの「難産」を乗り切れますので、改めて当院限定公開のYouTubeコンテンツやオンライン講座などでお産の予習をお願いできればと思います。

（院長執筆）

参考文献；

1) MSF. Essential obstetric and newborn care. 2019

こんにちは、副院長の石田です。

母乳が赤ちゃんの健康にとても大切なことは有名です。赤ちゃんにとって必要な栄養がほとんど入っているし、初乳には免疫成分も含まれているため赤ちゃんを感染症からも強力に守ってくれます。その一方で母乳育児がお母さん側にもメリットがあることは意外と知られていません。ということで本日はこの件についてお話ししていきたいと思います。

母乳をあげると糖尿病になりにくくなる

母乳で育てられた子供は肥満になりにくいことが広く知られていますが、実は母乳をあげる母親にも糖尿病の発症予防効果があることが知られています 1)。メカニズムとしては代謝やホルモンの要素やストレスの影響なんかも考えられていますが、詳しいことはまだよく分かっていないようです 2)。ただ、糖尿病は進行すると失明や腎不全、四肢末端の壊死など人生の質を著しく損なう病気であり、発症リスクが減るのは有難いですね。

母乳をあげると高血圧や心臓発作になりにくくなる

母乳育児は糖尿病だけでなく母親の血圧上昇も防いでくれるようです 3)。このメカニズムとしては妊娠・出産により心臓血管系に負担がかかった体を授乳が元に戻してくれるのではと考えられています（諸説あり）。また、別の研究では授乳歴のある女性では無い女性と比べると心筋梗塞など実際の心血管疾患の発症率が10％以上低いという結果が出ていました 4)。どうやら授乳は心臓や血管を健康に保つのに重要な役割を果たしてくれているようです。

母乳をあげるとがんになりにくくなる

母乳育児を行った女性は行わなかった女性に比べて将来的な乳がん、卵巣がん、子宮体がんの発生率が減少するというデータがあります。具体的には乳がんで4%以上、卵巣がんで18〜44％程度、子宮体がんで11％程度のリスク低減効果が臨床研究で確認されました 5)6)7)8)。これらは授乳によって生理・排卵周期の回復が遅れることが理由と考えられていますが、ポイントは授乳期間後にもがんの発生率を抑え続けてくれるということで、これは大きなメリットなんじゃないかと思います。

まとめ

母乳というとどうしても赤ちゃん側の恩恵が注目されがちですが、実はお母さんの健康にとってもメリットの大きい育児法なんだよというお話でした。母乳は原則としてお産後の女性からしか出ませんので、どうしても産後半年から１年くらいは母親への育児負担が大きくなりがちです。乳頭が傷ついたり乳腺炎になったりとトラブルもある中で理不尽さを感じる女性も少なくないかもしれませんが、逆に上記のようなメリットを享受できるのも母乳をあげられる女性だけです。医学的な理由等で授乳ができない方は難しいですが、そうでなければ是非心折れずに赤ちゃんとの時間を楽しんでみてください。

1) Aune D, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107.
2) Bhakti Karla, et al. J Pak Med Assoc. 2015 Oct;65(10):1134-6
3) Binh Nguyen, et al. PLos One. 2017 Nov 29;12(11):e0187923
4) Lena Tschiderer, et al. J Am Heart Assoc. 2022 Jan 18;11(2):e022746
5) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 2002;360(9328):187
6) Islami F, et al. Ann Oncol. 2015;26(12):2398.
7) Ana Babic, et al. JAMA Oncol. 2020 Jun 1;6(6):e200421
8) Jordan SJ, et al. Obstet Gynecol. 2017;129(6):1059

こんにちは、副院長の石田です。
産婦人科では通常、ご出産後1ヶ月健診まで赤ちゃんの状態をチェックしますが、その際によくお母さんから出るご相談が赤ちゃんの頭の形のことです。絶壁になってしまったり、左右で形が違ったりすると見た目もさることながら赤ちゃんの発達に影響が出るんじゃないかと心配になりますよね。そこで本日はこの件についてお話しさせていただきます。

赤ちゃんの頭蓋骨は柔らかい

そもそも赤ちゃんの頭ってとても柔らかいですよね。実際に触るとわかるように頭蓋骨はペコペコしているし、頭頂部の前後に大泉門と小泉門という2つの穴まで開いています。これは生まれたばかりの赤ちゃんの頭蓋骨は何枚ものパーツに別れているためです。成長とともにこれらがくっついて隙間のない頭蓋骨になるのですが、これには、赤ちゃんは産道というとても狭い通路を通ってお母さんから出てこないといけないので、分娩時に頭蓋骨が重なり合うようにして頭のサイズを小さくする必要があること、そして赤ちゃんの脳みそは生まれた後もしばらく成長して大きくなるため頭蓋骨の容量も増えないといけないという2つの理由があるためです。こうして生まれてしばらく柔らかいままの赤ちゃんの頭蓋骨は、寝かせておくと接地面が平らになってしまいやすいわけです。加えて向きグセがあったりすると特定の方向に形が歪んでいってしまうんですね。

家庭での対処法

見た目の問題はともかくとしてほとんどの場合では頭の形が多少歪んでいても医学的には脳の発達などに影響は無いとされています 1)。さらにお座りができるようになってくると頭への圧がかからない時間が増えてくるので自然と形が整うことも多いです。ただ、そうは言っても「それなら何でもいいや」とはなりにくく、我が子の頭をできるだけ丸くきれいに仕上げたいというのが親心ですよね。そこで家庭でも試せる対処法として、まずは抱っこがあげられます。特に縦抱きをすると赤ちゃんの頭に圧力がかからなくなるため頭が平らになりにくくなります。抱っこだと腕が疲れてしまうという場合はしばらくうつ伏せにしておくという方法もありますが、うつ伏せ寝は乳幼児突然死症候群のリスクとされていますので、その間は赤ちゃんから目を離さないようにしておきましょう 2)。それ以外では頭の向きを定期的に変えてみたり、首が動くようになったら向きグセがついているのとは反対方向から窓の光や音といった刺激を入れてみるのもいいかもしれません。

まとめ

というわけで本日は赤ちゃんの頭の形についてのお話でした。ここまで特に問題ないよというトーンで解説しましたが、斜頸を含めて医学的なバックグラウンドを伴う頭蓋骨の変形では発達に悪影響が出る懸念があるのも事実です 3)。そういった子の場合、上記のような方法で矯正が難しい時には医師から特別なヘルメットの処方を含めて積極的な介入が提案されることもありますので、うちの子大丈夫かな？と心配になるようであれば積極的に小児科医に相談してみましょう。

1) American Association of Neurological Surgeons: https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Positional-Plagiocephaly
2) Carl Cummings. Paediatr Child Health 2011;16(8):493-494
3) Inaki Pastor Pons, et al. Ital J Pediatr 2021:47:41