カテゴリー: 妊娠・出産について

分娩のための入院が長時間となる場合、とても大変ですが時にはお薬を利用して痛みの緩和や休憩を用いることも必要な場合があります。

にしじまクリニックでは分娩における薬物による疼痛緩和として、硬膜外麻酔による無痛分娩のほか、

・オピオイド鎮痛薬（ソセゴン®︎）

・ゾルピデム（半減期の短い睡眠薬）

の頓用により治療的疼痛緩和(therapeutic rest)をはかることがあります。

まずは『陣痛発来』と『分娩第1期潜伏期』の定義を確認しましょう。

陣痛発来の診断：子宮収縮が周期的でかつ子宮頸管の熟化を認める

分娩第1期潜伏期：陣痛発来〜子宮口5cmの期間

子宮口6cm以降から『分娩第1期活動期』とし、子宮口全開大まで分娩スピードが上がります。

分娩第1期潜伏期は数時間から数日を要することもあります。しかしながらそれは「遷延分娩」とは診断されません。産婦が分娩第1期潜伏期の陣痛の対処が困難な場合、”therapeutic rest”としてペンタゾシン（ソセゴン®︎）を用いることがあります。

ペンタゾシンは非麻薬性のオピオイドで、陣痛以外に術前術後の疼痛緩和などに他科でも幅広く用いられる「痛みどめ」です。

分娩におけるペンタゾシンの使用は、1970年以降の無痛分娩として使用され始めたとされており1)、当院でも広義の無痛分娩として扱っています。硬膜外麻酔と異なりすぐに投与（主に筋注）が可能であり、また分娩経過時間を延長することはありません2)。

ちなみに海外では麻薬のモルヒネを陣痛に対するtherapeutic restとして5〜10mgの筋注や静注で用いられることがあります3)。いずれにせよ、「痛みどめ」によるtherapeutic restはエビデンスのある分娩管理方法の一つであることをご理解いただければと思います。

（院長執筆）

参考文献

1) 木村尚子. 20世紀後半の日本における無痛分娩法普及の試みと助産婦への影響

2) ALSOチャプターF

3) UpToDate: Latent phase of labor

分娩誘発の適応となった場合、全てが巷でいう「促進剤」をいきなり使うわけではありません。内診で子宮口の状態を確認し、スコアリングして（これを『ビショップスコア』といいます）薬剤の選択を行うのです。

子宮口がまだ狭い場合は当然ながら分娩まで時間がかかります。そこで子宮頸管熟化剤である『プロスタグランジンE2』を使用し、子宮口を開きやすくするのです。

現在のところ、プロスタグランジンE2は内服薬が用いられています。そして今回、腟内留置用製剤のプロウペス®︎が新たな選択肢として加わります。

プロウペス®︎はプロスタグランジンE2（ジノプロストン）を含有する、乾燥した親水性ポリマーが網に包まれている製剤となります。

適応：妊娠37週以降の子宮頸管熟化不全の妊婦

『子宮頸管熟化不全』とは、内診によるビショップスコアが6点以下・未満とほぼ同義になります。

また、あくまでも本製剤は子宮頸管の熟化を目的としているので、既に陣痛が開始している方には用いません。

投与方法

①投与予定の20分前に分娩監視装置を用いた連続モニタリング（NST）を行う。

②NSTの評価に問題がなければ、後腟円蓋部にプロウペス®︎を留置する。

③留置後、横になった状態で少なくとも30分間安静になってもらう。また連続モニタリングを再開する。

プロウペス®︎の除去基準

□プロウペス®︎投与後12時間経過した場合

□子宮頻収縮（子宮収縮回数が10分間に5回を超える）

□新たな破水が起こった時、人工破膜を行う時

□胎児機能不全やその徴候が見られる時

□悪心嘔吐、低血圧など、副作用と思われる症状がある時

□30分間にわたり規則的で明らかな痛みを伴う3分間隔の子宮収縮を認める場合

特に「陣痛が発来したらプロウペスを医師または助産師が抜去する」ことが重要です。

上記内容をふまえ以下、にしじまクリニックでのプロウペス®︎投与に関するさらなる指針として、

■プロウペス®︎投与は9時頃に投与する

■留置困難な場合は使用しない、容易に滑脱する場合もその後使用しない

とする予定です。

プロぺウス®︎は、腟内に留置することで他製剤より子宮頸管熟化機構をより期待したり（調節性）、児頭が高いため器械的子宮頸管拡張がしずらい時に用いることを想定しています。

一方でプロスタグランジン類を用いても器械的頸管熟化処置でも「頸管熟化促進の優劣はない」とガイドライン産科編やWilliams Obstetricsでも明記されており、他製剤そのものとの有意性がないことを強調しておきます。

今後当院では院内研修など終えた後、プロウペス®︎を導入します。プロウペス®︎を含め、分娩誘発に関してご質問がありましたら外来担当医師にお声かけください。

（院長執筆）

こんにちは、副院長の石田です。

お産はとても幸せなライフイベントですが、その一方で長い育児生活の出発点であり前途多難な旅路の始まりとも言えます。もちろん育児はその分楽しみや幸せもたくさんあるものの、その難しさの中で病んでしまうお母さん、お父さんが少なからずいらっしゃるのも事実です。最近ではメディアでも盛んに取り上げられるようになった「産後うつ」はその代表的な状態で時に命にも関わる重大なテーマですが、その実態は意外に知られていません。そこで本日は産後うつについてお話ししたいと思います。

産後うつとは

身体的な病気と違って定義が難しいのですが、一般的には産後12ヶ月までに発症するうつ症状のことを言います。「産後」とありますが、実は出産前に発症するものも同様に扱います。似たような産後の落ち込み症状にマタニティーブルーがありますが、こちらの症状が比較的軽度で通常1~2週間程度で自然に落ち着くのに対して産後うつは症状が重く、いつまで経っても改善しないのが特徴です。産後うつを発症する原因についてはホルモンバランスの変化や遺伝子的な要因、そして環境の変化などが言われますが、実はよく分かっていません 1)2)3)。

産後うつの症状

産後うつの症状は、一般的なうつ病とほぼ同じと考えられています。具体的には
1. 常に気分が落ち込んでいる。いつも悲しい気分になる。
2. 何ごとにも興味が湧かなくなる。
3. 体重変化：急激に痩せたり太ったりする。
4. 睡眠障害：眠れなくなる、もしくはずっと眠っている。
5. 集中力、記憶力の低下。
6. 自己肯定感の低下：自分は価値のない人間だと思い込んで責めてしまう。
7. 希死念慮：死にたい、自分は死んだ方が良い人間だと思ってしまう。
などが挙げられますが、特に7が見られる場合には注意が必要です。
精神疾患の難しいところは「病識」と言って自分は病気であると自覚するのが難しいことです。これらの症状があっても自分では異常に気付きにくく、そのせいで適切な医療介入が遅れると治療に時間がかかってしまう恐れがあるので、周り（特に家族）がそれに気づいてあげることがとても重要です。

当院での取り組み

とは言え、ご家族であっても様子がおかしいと感じたところでそれが病気かどうか判断することは難しいかもしれません。そこで当院では以前より産後2週間の診察時にエジンバラ問診票を使用した取り組みを行なっています。エジンバラ問診票とは産後うつを早期に発見するためにイギリスで開発されました。上記の症状はそのままだと解釈が難しいですが、これらを分かりやすい質問に直したものがこの問診票で世界各国で使用されています。この質問票は飽くまでスクリーニングなので産後うつの確定診断がつけられるわけではありませんが、ここでの回答をもとに患者さんの悩みや感じていることを掘り下げることができるので非常に便利です。もしここで病気が疑われた場合は専門の医師へご紹介したり、必要に応じて地域のサービスをご案内したりしています。

※東京都のウェブサイトから借りてきました。

産後うつの治療

授乳の問題もあるため重症度や患者さんの希望などから認知行動療法などの薬を使わない精神療法が用いられることもありますが、その一方で抗うつ薬による授乳への影響は限定的であることから薬物療法が選択されることも多いです 4)。ただ、薬を使用するかどうかは別として、授乳による睡眠不足などが原因の一端となっている場合には混合栄養や人工栄養による育児が選ばれることもあります。

まとめ

というわけでとても大雑把になってしまいましたが産後うつ病について簡単に解説いたしました。気分が落ち込む→赤ちゃんをうまくお世話できない→自分を責める→気分が落ち込む…と負のスパイラルの中にハマるのはとても辛いことですが、誤解を恐れずに言うと多くの方にとってそれは医学的な介入が必要な「病気」であり、皆さんが「弱い」とか「悪い」とか言うわけではありません。まだまだ分からないことも多く確立した予防法などはほとんど存在しませんが、だからこそ我々医療者が患者さんの異変にいち早く気づけるよう、そしていざと言う時に診断・治療に迅速に繋げられるような信頼関係を養っていくためにもかかりつけの妊婦健診にはしっかり通っていただければと思います。

1) Viktorin A, et al. Am J Psychiatry. 2016 Feb;173(2):158-65

2) Schiller CE, et al. CNS Spectr. 2015 Feb;20(1):48-59

3) O’Hara MW, et al. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9:379-407

4) Kokubu M, et al. Arch Women’s Ment Health 2012;15:211-216

こんにちは、副院長の石田です。

女性の社会進出が日本社会にとって重要課題となっている昨今、妊娠・出産・育児とキャリア形成は非常に大事なトピックです。男性の育児参加は解決策の一つとしては重要ですが、そうは言っても妊娠、出産、おっぱいからの授乳ができるのが女性だけという状況は、人間をやめでもしない限りは今後もしばらく変わらないでしょう。そこで今回は産休と育休に関してちょっと書いてみようと思います。

産休とは

「産休」は産前休業、産後休業のことで労働基準法65条に規定されています。期間は産前6週間、産後8週間ということで決まっていますが、産後休業が義務であるのに対して産前休業は本人の請求によって与えられます。ちなみにこの場合の「産」は妊娠4ヶ月以降の分娩に対して使われる言葉であり、たとえ流早産（中絶を含む）であっても適応されます。「産後はいいとして、産前6週間っていつ産まれるか分からないのにどうやって決めるんだ！」って思われるかもしれませんが、これは出産予定日から決定します。なので早く産まれれば産前休業は短くなるし、逆に予定日を過ぎれば結果的には6週間より長くなるということですね 1) 。

育休とは

一方産休後に取得されるのは育児休業、通称「育休」で育児休業法に基づいて取られます。原則子供の1歳の誕生日前日まで仕事から離れることができますが、産休が全ての労働者に適応されるのに対して育休取得には同一事業者のもとで1年以上継続して働いていることや、1年後も雇用継続が見込まれていることなど一定の条件があります 2) 。

休業中の賃金について

産休中は基本となる賃金の2/3が、育休中は2/3〜1/2が支払われる決まりなので、収入は減りますがいきなり0になるということはありません。こういうことを言うと「うちの勤め先は小さいから、働いてもいないのにその間の手当てを払わせるのは申し訳ないです。」という心優しい女性を拝見することがありますが、それは大きな誤解です。実は産休中の手当ては健康保険から出産手当金として、育休中も雇用保険から育児休業給付として支払われているため雇用主には賃金負担が発生しないようになっているのです。さらに言えば社会保険料も会社負担分を含めて全額免除になるため皆さんが気を遣う必要は一切ありません 3) 4) 。

要するに、一部本人の請求が必要とはなりますが産休も育休も法律で明確に定められた労働者の権利であり、加えて勤め先にも金銭的な負担が発生しないシステムなので「取らせてもらえないかも」と不安になる必要は全く無いし、当然の権利として遠慮なく取得すれば良いという話になります。

その他の取り決め

妊産婦は自分の求めだけで多くの優遇措置を事業主から得られるように法律で決まっています。例えば妊婦健診を受けるための時間の確保 5) 、妊婦の軽易業務転換 6) 、時間外労働、休日労働、深夜業の制限 7) などがこれにあたります。もし事業主がこれらの措置を講じなかった場合、法的に罰せられる可能性があります 8) 。とはいえ自分の意見として何となくお願いしづらい、あるいは細かいところでモメるのもめんどくさいということであれば、必要に応じて医師の意見を雇用主に伝えるべく診断書や母性健康管理指導事項連絡カードを発行することもできます。これらの書類はより正確に妊産婦さんの健康状態と必要な措置を組織に伝えることができるため、とても便利なツールとして使用されています。

それでもマタハラは起こっている

このコンプライアンスにうるさい時代にマタニティハラスメントが存在する職場があることがびっくりですが、でも実際にあります。そもそも妊娠・出産を契機とした解雇や雇い止めは明確に違法行為ですし、2017年1月からは男女雇用機会均等法および育児・介護休業法の改正により企業によるマタハラ防止措置が義務化されていますが、毎日たくさんの妊産婦さんたちと触れ合う中ですぐには解決しない根深さを感じています。男性から女性のベクトルが圧倒的なセクハラと違い、女性から女性、あるいは育児休業を取ろうとする男性に対しても向けられる性別の枠にはまらない嫌がらせという意味ではより誰にでも起こり得る問題なのかもしれません。これには巷で言われるような感情的な原因だけでなく、欧米と比べて解雇規制が強い終身雇用型の労働環境や都市部に一極集中する人口分布とそれに伴う保育環境確保困難と産後社会復帰の遅延など、社会的な要因も様々に関与している可能性があり決して理論武装だけで防げるわけではありませんが、まずはご自身や家族、あるいは妊娠した仲間を守るためにも是非皆さんは正しい知識を身につけてください。

末筆になりましたが、「休暇」じゃなくて「休業」ですからね！休暇とか言うと悠々自適な雰囲気が出ちゃいますけど、特に赤ちゃんが産まれてからの休業中は不休の闘いです。産休、育休中の人たちをみんなで気持ちよくサポートしていけるような社会づくりをしていきたいものです。

子育てにコミットする全てのお母さんとお父さんに愛とリスペクトを。

1) 労働基準法第65条第1項及び第2項

2) 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律第2条

3) 健康保険法第102条

4) 雇用保険法第61条の4-5

5) 男女雇用機会均等法第12条

6) 労働基準法第65条第3項

7) 労働基準法第66条第2項及び第3項

8) 労働基準法第119条

こんにちは、副院長の石田です。

無事にご出産を終えてご退院、産後の健診が始まると決まって患者さんから聞かれるのは「いつになったらこの子と外出しても大丈夫ですか？」ということです。ご実家のサポートが十分に得られる初産婦さんとかだと比較的余裕があるのですが、サポートの受けられないシングルマザーであったり、既に上のお子さんがいらっしゃるご家庭だと赤ちゃんを連れて外に出られないというのは時として死活問題だったりします。そこで、医学的にいつ頃なら安心して連れて出られるのかを解説してみようと思います。

世間一般ではどのように指導されているか？

恐らくみなさんがよく耳にするのは「1ヶ月健診までは家でゆっくり過ごして、それ以降は外気浴から徐々に慣らしていきましょう」というコメントかもしれません。実際にこちらのサイトの小児科医に対するアンケートだと実に半数が1ヶ月以降としている他、次に多いのは生後3ヶ月以降で22%です 1)。その他にもいくつかのサイトを回覧しましたが、医師監修も含めて多くの場合は1ヶ月案を採用しているようでした。ひょっとしたらママ友の間でも1ヶ月が常識になっているかもしれません。

何故1ヶ月なのか?

しかしこれだけ実しやかに言われている1ヶ月ですが、実は全く根拠がありません。どこのサイトを見ても「赤ちゃんの感染症リスクが〜」とか「お母さんの体力が回復するのを待って〜」とかもっともらしいことを書いているのですが、赤ちゃんの免疫状況が1ヶ月で劇的に変わるわけでもなければ予防接種が始まるのも生後2ヶ月以降だったりして1ヶ月を超えて何かが好転するとは考えにくいです。お母さんの体力に関しても分娩様式（経膣分娩か帝王切開か）、出血量、年齢、会陰裂傷の程度、初産婦か経産婦かなど多くの要素によって個人差があるため1ヶ月経ったら全員OKというのは乱暴過ぎます。実際我々産婦人科医はお母さんの状況を見ながら必要に応じてフォロー期間を1ヶ月より長く取ることもあります。

世界的にはどうなの？

そこで海外のサイトを調べてみたところ、欧米のこの手のサイトでは多くの場合で1ヶ月説を”old wives’ tale and completely false（おばあちゃんたちの迷信で完全なウソ）”として全否定しています。「むしろ赤ちゃんが元気ならちょっと近所に外出して新鮮な空気でも吸っておいで！家にこもりっきりじゃお母さんも参っちゃうでしょ？」という論調がほとんどです2)3)4) 。私が以前に月1回出張してた東南アジアの病院でも、赤ちゃんが産まれたら風通しの良い日陰で赤ちゃんを並べてお母さんが談笑しているのをよく見ますが、どの子もとても気持ち良さそうにスヤスヤ寝ています。ちなみに本当にそういう習慣があるのかどうかよく分からないのですが、北欧では-10℃とかでも赤ちゃんをベビーカーで外に並べて体温調節に気を使いながらお昼寝させておくそうです。その方が長く寝てくれるんだとか…5)6)。

で、結局どうすればいいのか

これ、賛否両論あると思うんですが、私はお母さんや赤ちゃんに特別な事情がない場合は特に制限していません。冒頭にも書きましたけど、ご家庭によってはお母さんが外出しないと生活に支障が出るケースも多くありますし、それでお母さんが追い詰められていくのは本末転倒だと思うからです。そこによっぽど大きな理由があるなら別ですが、そもそも科学的根拠も曖昧ですし。ただし、赤ちゃんというだけでまだ未熟なのは確かなので、以下のことには気をつけていただくようにしています。

1）体温調節

赤ちゃんは自分の体温を調節する機能がまだしっかりしていません。なので外気温や服装などの影響で簡単に高体温や低体温になってしまいます。これは時として命に関わることになりますので、こまめに赤ちゃんのお熱を気にしながら行動してもらうようにお願いしています。

2）日焼け

赤ちゃんの肌はとてもデリケートです。とくに直射日光などにとても弱いので、シェードなどでしっかりと刺激から守ってあげるようにしてください。

3）感染症

外の世界にはインフルエンザをはじめ、様々な感染症がウヨウヨしています。お母さんからの移行抗体などで守られているとはいえ、まだまだ抵抗力には課題があるのでよほどの必要性がない限りは人混みに近づくようなことは避けていただいた方が無難です。

まとめ

育児はどうしても赤ちゃんを中心に生活が回っていきがちですが、そこにはご両親や兄弟姉妹などたくさんの人が関わっています。あまりに赤ちゃんにかかりっきりになるあまり、ご自身や周りの人が無理をしすぎて生活が破綻してしまっては結局育児自体が不可能になってしまいます。できるだけ家で過ごせれば確かに上記のような心配も少ないですが、そもそも上のお子さんが保育園や小学校に行っていれば病気を持って帰ってくることも多々ありますしね。

もちろん最低限気をつけなければいけないことはありますが、気軽に考えられるところは妥協しながらゆっくり育児を楽しみましょう！

1) https://ishicome.medpeer.jp/entry/1156

2) https://www.hopkinsallchildrens.org/Patients-Families/Health-Library/HealthDocNew/When-Can-I-Take-My-Newborn-Out-in-Public

3) https://www.webmd.com/parenting/baby/features/can-i-take-my-newborn-outside

4) https://www.verywellfamily.com/when-can-my-newborn-go-outside-289876

5) Tourula M, et al. Int J Circumpolar Health. 2008 Jun; 67(2-3): 269-78

6) https://www.bbc.com/news/magazine-21537988