カテゴリー: 婦人科疾患について

こんにちは、副院長の石田です。

とくに何かきっかけがあったわけではないんですが、今日は子宮頸がんワクチンについて書きたいと思います。

子宮頸がんとは

ご存知の方も多いと思いますが、子宮頸がんはヒトパピローマウイルス（HPV）の感染が原因として知られています。身近なところではイボの原因としても知られるウイルスですが、30タイプあるHPVの中でも15タイプが子宮ガンと関係していると言われており、その中でも1番多いとされているのが16型、2番目が18型です。

主な感染経路は性交渉であり、がん？性病？と身構えてしまいますが性交渉の経験がある女性であれば50~80%が生涯で一度は感染すると言われているくらいありふれたウイルスです。通常は感染しても勝手にいなくなってしまうことが多いのですが、一部の女性は持続的な感染状態となり、数年かけて段階的にがんへと進行していくことがあります。

子宮頸がんワクチンとは

子宮頸がん検診ががんになりかけからなってしまった病変を早期に発見することを目的としているのに対して、ワクチンはそもそもこのウイルスの感染自体を予防してがんにならなくするためのもので、現在国内で使用できるものには16型と18型に有効な2価ワクチンであるサーバリクス®︎と、尖圭コンジローマという性病にも併せて有効なガーダシル®︎という4価ワクチンがあります。いずれにしてもこれらのワクチンを接種することで60~70%の子宮頸がんを予防できると考えられています1)2)3)。

実際どのくらい自分に関係があるのか

「がん」というと中高年の病気なイメージが一般的ですが、子宮頸がんは20〜40代に急激に増えている病気で、中には妊娠、出産を経験しないまま子宮を摘出しなければいけなくなる方もおられます。年間で約1万人が診断され2900人が死亡しており4)、全体から見るとそれほど大きい割合では無いように思われるかもしれませんが、部位別、年代別でみると子宮頸がんが占める割合は若年者ほど大きくなることが明らかになっています。万が一診断されてしまった時のライフプランに対するインパクトが大きいことを考えると軽視できる病気ではないでしょう。

結局接種した方がよいのか

子宮頸がんワクチンの接種は性行為を経験する前の10代前半がメインターゲットとなります。そんな若い女の子にとっては「がん」など遠い話なので、実際に接種を判断するのはご両親になることも多いと思いますが、そんな皆さんにとって一番の懸念は副反応でしょう。発生機序は不明であるものの、ワクチン接種後に体の激しい痛みやしびれ、脱力などを起こす患者さんがいらっしゃったことから全国的に話題となりました。その後 の研究でワクチンと副反応の因果関係が否定されたこと、ワクチンが実際に子宮頸がんの発生率を下げていることなどを踏まえてWHOからも接種を推奨する声明が出されていますが、未だに患者さん達の不安は根強いように感じます。

いくら科学的に立証されないとは言え、実際に症状が出て苦しんでいる方がいらっしゃるのは事実ですし、WHOや日本産科婦人科学会が「副反応は存在しない」と断定できていない中でお子様の将来を思って悩まれるのは当然です。そのため最終的な判断はそれぞれのご家庭に委ねられることとなりますが、一般的な産婦人科医の多くは接種するべきだと考えています。それは我々が、妊娠を一度も経験することなく子宮を失った患者さん、妊娠初期から中期にかけて子宮頸がんが見つかり赤ちゃんごと子宮を摘出しなければならない患者さん、そして治療を延期して無事ご出産を終えた後にがんが進行して命を失った患者さんなど、その他にも多くの悲しみと直面してきた経験が強く残っているからだと思います。

予防接種に関するご相談は厚生労働省が相談窓口を開設しており5)、電話でのご相談が可能ですが、当院の外来でもご希望であれば直接対面でご相談いただくことが可能です。（※）もしご希望があればお気軽にお問い合わせください。

1) Miura S, et al. Int J Cancer 2006; 119: 2713-2715

2) Konno R, et al. Vaccine 2008; 26: M30-M42

3) Matsumoto K, et al. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 7-17

4) http://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.php?content_id=4

5) https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/inful_consult.html

(※）診察料が発生いたします。

最近、テレビによる効果かミレーナ®についてのご質問が多く、ブログに載せることにしました。

ミレーナ®はレボノルゲストレル放出子宮内システム、いわば黄体ホルモンを放出する子宮内デバイス（器具）です。

ちなみに、『レボノゲストレル』は緊急避妊薬としても使われる黄体ホルモンです。なお先日ピルについてのブログ投稿でも書かせていただきましたので、是非とももう一度いただければと思います。

ピルについて

現在日本ではミニピル、いわゆる黄体ホルモン単独のピルが、緊急避妊薬以外には用いることができないため、血栓のリスクを理論上さげるためには、このミレーナが有効と考えます。

治療の適応は過多月経、月経困難症となります。

自費診療として避妊目的にも使用可能です。

参照サイトhttps://whc.bayer.jp/mirena/mirena/index.html

にしじまクリニックではご来院後にまず問診、その後外来診療でエコーによる子宮の評価、性感染症がないかどうか等をチェックさせていただきます。可能なら子宮がん検診もお勧めします。それらの結果で異常ないことを確認した後、子宮内へミレーナ®を挿入します。

挿入装着時期は月経開始後1週間以内を目安にしてください。

ミレーナ®の使用を開始してから数ヵ月間（3ヶ月が目安）は月経時期以外の出血がみられことがあります。 しかし、通常は時間の経過とともに減少します。

装着後は定期的な診察・受診をお願いしています。装着留置期間は5年間です。

装着希望の方の注意点として、『子宮は筋肉による蠕動運動がある』ことがキーポイントになります。せっかく良い位置に挿入しても後にミレーナ®︎の位置が下降てしまうことがあるのです。よって、分娩後6週未満の方は装着を控えていただきます。子宮復古のため、オキシトシンという体内ホルモンによる子宮収縮が起こり、装着後のずれや子宮穿孔のリスクがあるからです。

気になる点ございましたら、私院長もしくは副院長石田にご相談ください。

今後ますます、経験のみならず正しい知識とエビデンスを活用し、できるだけ皆様の気持ちに寄り添える診療をしていく所存です。一緒にお悩みを解決していきましょう。

参考文献；

バイエル薬品株式会社　Web conference（2019年11月21日）

Essential obstetric and newborn care, 2015 edition

こんにちは、副院長の石田です。

たまに私生活や外来のついでなどでお子さんのおりものに違和感を感じるというお母さんたちから相談を受けることがありますが、実は女児の婦人科的な訴えとしては最も多い症状と言われています 1) 。実際には小さい子供の異常なので受診するとしても小児科が多いと思うのですが、小さくても女性のお悩みということで本日は産婦人科医がお話ししてみようと思います。

小さな子におりものの異常が発生する要因

多くの場合は感染性腟炎といってばい菌が腟で繁殖した結果炎症が起こっているようです。そうなりやすい要因としては、大人の女性との性器の形態的な違いやトイレ後の清潔、また女性ホルモンの量などの影響が考えられています。具体的には子供は腟と肛門の距離が近く汚染されやすい、うんちした後にお尻を拭いた結果技術的に未熟なためうんちが腟に付着してしまう、あるいはトイレットペーパーの切れ端が腟内に入ってばい菌が繁殖する温床になってしまう、女性ホルモンが少ないため腟内を雑菌から守るための乳酸菌が未熟などです 2) 。その他の例外として性病がありますが、これはほとんどの場合性的虐待によるものです。外性器に傷があっておりものも変な時は性病を疑って検査したり、状況次第では医療施設から児童相談所などに通報することもあります。

実際の治療

まずは生活における指導などが中心となります。具体的にはお風呂の時にしっかりとシャワーで流すこと、入浴剤などは避けること、キツすぎる下着などは避けるなどがあります。抗生剤に関しては小児に使用することの不利益も多く報告されているため安易に使用することはありませんが、はっきりと病原菌として言い切れる原因菌が特定できた場合には使用がお勧めされているということでした 3) 。

まとめ

おりものの異常と言うと小さな女の子にはあんまり関係ないような印象もあるかもですが、上記のように意外にばい菌が入りやすかったりします。思春期以降の女性と違い腟内の細菌のバランスに関するデータが少ないため検査をしても結果の判断が難しかったりしますが、もし変かな？と思うことがあれば試しにお近くの小児科や産婦人科へご相談ください。男の子と違って清潔を保つのが難しい部位ではありますが、何にしても予防が一番ということで、普段からご両親が気を配ってあげるのがとても大切なようです。

1) A Jaquiery, et al. Arch Dis Child 1999; 81: 64-67

2) Neyazi SM. J Nat Sci Med 2019; 2(1): 14-22

3) Manohara Joishy, et al. BMJ 2005; 330: 186-188

月経（生理）のある動物はそう多くはありません。ご存知でしたか？

ヒト、女性は通常月1回生理が起き、痛みや症状が伴うストレスは男性と比べ計り知れません。昔と比べ、現代の女性は出産回数が少ないです。ということは月経の回数も多いことになります。

そこでピルのお話、となってきます。初めてピルが使われたのは1960年代となります。21日内服し7日間休薬するタイプで、これは内服コンプライアンスの関係から、要するにカレンダーで合わせた飲み方ということになります。月1回の出血があれば安心するという方々がいらっしゃるのも事実です。しかしながら、ある研究結果から、月1回の生理は医学的に健康と関係なく、No health benefitであるということがわかっています。

それであれば、できるだけ生理の回数が少ない方が良いとの考えで、最近は120日間連続内服するピルも使われてはじめています。実際、にしじまクリニックでも処方することが多いです。

ピルはLEPやOCと呼ばれます。

LEPとはLow dose Estrogen Progestin、いわゆる月経困難症や子宮内膜症などの疾病に対して使うピルを指します。よって保険適応となります。避妊目的には使用しませんが、結局のところ服用中は基本的に妊娠はしません。

避妊目的に用いるピルがOCでOral Contraceptiveと呼ばれます。

ちなみに妊孕性（妊娠）については、LEPおよびOCを中止すれば可能です。

日本ではLEPもOCも『エストロゲン＋黄体ホルモン』のコンバイン製剤なので、あとはエストロゲンの濃度や黄体ホルモンの種類に製剤の違いがあります。

今回は保険適応となるLEP製剤を説明します。以下3種類を私院長と副院長は処方します。

・ルナベルULD：エチニルエストラジオール（以下EE）＋ノルエチステロン（第1世代）

・ジェミーナ：EE＋レボノルゲストレル（第2世代）

・ヤーズフレックス：EE＋ドロスピレノン（第4世代）

現在はエストロゲン系、いわゆるエチニルエストラジオール（EE）の濃度を少なくし、血栓症や乳がんのリスクを減らそうとする製剤が選択されます。ちなみに、EEは卵巣から直接分泌されるエストラジオールとは異なり、採血で反映されない外因性のものです。EEはエストラジオールの4〜8倍活性があり、よって50歳以上の方はエストロゲンの活性ありすぎて血栓症のリスクが高く、原則使用禁止がうたわれています。

また、黄体ホルモン中に含まれるアンドロゲンを減らすことで脂質プロファイル悪化、体重増加、多毛、ニキビを減らすことができます。世代が上がる程アンドロゲンが少ないのです。また、ドロスピレノンは月経前症候群（PMS）の効果が期待できるとされています。

黄体ホルモンの中で『レボノルゲストレル』は緊急避妊薬や子宮内デバイスのミレーナ®に使用されることを知っておいてもよいかもしれません。

他国ではミニピルと呼ばれる、黄体ホルモン単独のOCがあり、ドロスピレノン単独のOCは血栓症のリスクをさらに減らすことができます。残念ながら日本では内服薬に関してはそれがないので、血栓症のリスクを減らすためには

・ピルを中断する回数を少なくする

・OC単独の血栓症リスクに比べ、喫煙者がOC内服によりは約2.5倍以上増加することを理解してもらう（だから喫煙者は処方控えさせていただきます）

・前兆を伴う片頭痛もちの方は禁止

などの条件を確認しつつ私たちは処方しています。

あと、都市伝説（？）的なものとして、太りやすい、浮腫みやすいのでは、とのご質問をいただきますが、LEPおよびOCは代謝を上げるため太りませんし、浮腫みません。これは信頼できるエビデンスを提供するコクランレビューにも明記されています。

OC服用者は将来の子宮体癌、卵巣癌、大腸癌リスクを減らします。

子宮頸癌の予防ははワクチンで、適応年齢が過ぎているならがん検診を欠かさずお願いします。

ピルは欧米ではLife design drugsとも呼ばれます。月経に伴う症状が辛くて学業に支障が出たら困りますよね？またピルは女性アスリートにも用いられる薬なのです。

月経でお困りの場合はご来院いただき、私院長もしくは副院長へご相談ください。

参考）

OC・LEPガイドライン

第8回埼玉県女性医療フォーラム

今日の治療薬

Essential obstetric and newborn care, MSF book 2015 edition

硬膜外麻酔とは、硬膜外腔に局所麻酔薬を注入して分節麻酔を行う方法です。硬膜外腔とは背骨の中を通る脊髄という太い神経の膜一枚外側にある空間で、この場所に麻酔薬を注入します。英語では”epidural”なので、医療者には｢エピ｣と呼ばれることもあります。

無痛分娩に硬膜外麻酔を使用する時には、本格的に陣痛がついてきたら（目安としては子宮口4～5cm開大時）カテーテルと呼ばれる細い管を背中から針を刺して硬膜外腔に留置します。その際に誤ってクモ膜下腔（硬膜外腔の先）に入っていないかの確認をしたり、試験投与として少量の麻酔薬を注入して異常が出ないか確認します。その後患者さんの状態に問題なければ本格的に鎮痛用量のお薬を使用していくことになります。

帝王切開の術後鎮痛を目的に使用する場合には、手術前に脊椎クモ膜下麻酔と一緒に導入します。お腹を切る手術の後は通常痛みが強くなりがちですが、硬膜外麻酔があると特に手術日をとても楽に過ごすことができます。

リスクとして特に気にしなければいけない重篤なものは薬のアレルギー、局所麻酔中毒、全脊髄麻酔、硬膜外血腫・膿瘍や脊髄損傷による下肢の感覚障害など、なんだか恐そうなものが並びますが、いずれも頻度の違いはあるものの数万〜数十万分の1程度と、とても稀です。

にしじまクリニックでは日本産科麻酔学会に所属する、経験を積んだ常勤の医師が麻酔を行なっており、施設としても埼玉県では最も早くJALA（無痛分娩関係学会・団体連絡協議会）に登録されております。 ご希望の際は無痛分娩、帝王切開ともお気軽にご相談ください。

（副院長執筆、一部院長加筆。12月2日公表）