カテゴリー: 婦人科疾患について

こんにちは、副院長の石田です。

当院は産婦人科なので、妊娠を希望しているけどなかなか授からないという患者さんのご相談も日々お受けしています。その中でたまに聞かれるのが抗ミュラー管ホルモン（AMH）についてです。「測定してみたいんですが、採血してもらえますか？」ということで聞かれるのですが、実はこの数値は扱いが少し難しいんですね。そこで本日は抗ミュラー管ホルモンについてちょっと解説したいと思います。

抗ミュラー管ホルモンとは？

抗ミュラー管ホルモンは名前からだと分かりにくいですが、簡単に言うとその女性の卵巣の中にどれだけの卵子が残っているのかの目安となる物質です。常に新しく作られ続けている精子と違い、卵子は女性がまだ胎児の頃から左右の卵巣の中に原子卵胞と言われる状態で蓄えられていて、思春期に入り月経周期が開始するとその一部が発育し始めて順番で排卵されていきます。と言われると、まるで卵子が排卵のたびに一つひとつ無くなっていくような印象になるかもですが、実際は排卵による喪失以上に自然に無くなる卵子の方が多いです。具体的には女性が胎児の際に卵巣に500〜700万個あった原子卵胞は出生時には100~200万個程度まで減少、思春期を迎える頃には30万個程度となっています。その後も自然減少は続き、閉経ごろには1000個くらいになっていると考えられています 1)。そしてすごく大雑把なことを言うと、抗ミュラー管ホルモンはこの原子卵胞が排卵に向けて成熟卵胞へと発育する過程で分泌されるため、この数値を見ることであとどのくらい卵胞が残っているかがなんとなく分かるわけです。通常は1 ng/mlを下回ると卵胞の数がかなり低下していると解釈されます 2)。

抗ミュラー管ホルモンの限界

上記のような話になると便利じゃんAMH！となりそうですが、実は色々な意味で有用性に限界があるのも悩ましいところです。まず、AMHは測定誤差や個人差が大きいことから正常値が定まっていません。また、AMHが示すのは飽くまで卵胞数の目安であって、卵子の質は反映していないため妊娠しやすさと相関するわけでもないのです。（すごく低くても普通に妊娠できたりします。）また、多嚢胞性卵巣をはじめとして様々な要因がAMHの数値に影響を及ぼすとされているもののその全てが解明されているわけでもなく、数値の解釈や使い方そのものが現在進行形で議論されながら進化している物質であり、現時点でこれを測定しても何かがズバッと分かるというものではないんですね 3)。

まとめ

結局役に立つのか立たないのかどっちなの！？って怒られてしまいそうですが、残りの卵胞数の目安がざっくりと分かることで「不妊治療にあとどのくらいの時間がかけられそうか」や「採卵が難しそうかどうか」などの目安になるとされており、生殖医療分野の大事な検査の一つであることは間違いありません。ただ、どんな検査もそれだけで役に立つことはあまりなく、病歴や身体診察、他の様々な検査との組み合わせの中で初めて意味を持つことがほとんどです。何かで抗ミュラー管ホルモンのことを聞いて測ってみたくなった方も、まずは最寄りの産婦人科で今のご自分にはどんな診察や検査が必要なのか相談してみましょう。

1) 百枝幹雄 編. 女性内分泌クリニカルクエスチョン90
2) L Shrikhande, et al. J Obstet Gynaecol India. 2020 Oct;70(5):337-341
3) Lose M E Moolhuijsen, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Nov 1;105(11):3361-3373

今回は子宮筋腫や子宮内膜症に対する内服治療薬のレルミナ®︎錠（以下レルミナ）についてお話しさせていただきます。

レルミナの適応・効能効果

・子宮筋腫に基づく過多月経、下腹痛、腰痛、貧血

・子宮内膜症に基づく疼痛（月経痛、下腹痛、腰痛、排便痛、性交痛）の改善

病態生理から考えるレルミナのメカニズム

レルミナはGnRHアンタゴニスト製剤です。

①GnRHアンタゴニストは内因性GnRHの代わりに下垂体前葉にあるGnRH受容体に結合してGnRHの作用を遮断します。

②GnRH作用・刺激を受けない下垂体前葉からは、ゴナドトロピン（FSHとLH）の分泌が抑えられます。

③ゴナドトロピンの刺激を受けない卵巣は、性ステロイドホルモン（エストロゲンとプロゲステロン）の分泌が抑えられます。

レルミナは子宮筋腫や子宮内膜症に関わる性ステロイドホルモンの分泌を抑えることができるので、それらの病態の悪化を防ぐことができるのです。

従来はGnRHアゴニスト製剤として注射剤を用いることが多かったのですが、レルミナは内服製剤なので、処方をさせていただき、ご自身で内服管理が可能な点が一つのポイントとなります。

レルミナ内服の注意点

・食前（食事の30分前までに）内服：レルミナは吸収面において、食事の影響を受けてしまうので、内服は食前、可能であれば朝食前をおすすめします。

・内服投与期間は6ヶ月間：性ステロイドホルモンを抑え続けることによる骨密度の低下を招く恐れがあるため、半年間の内服と治療には一定の制限が設けられています。

・その他、考えられる副作用としては

更年期様症状（ほてり、頭痛、発汗、うつ症状など）

があります。先程の骨密度と同じく、性ステロイドホルモンの分泌が抑制され続けるためです。ただし、レルミナの内服期間は6ヶ月間のため、レルミナ内服終了後は速やかに更年期様症状の改善が見込まれます。

レルミナの6ヶ月内服後、LEP製剤やジエノゲスト錠への切り替えを行い内服治療を続ける場合は、症状に応じて漢方等の処方や内服の工夫を行うことも手段の一つと言えそうです。

勿論、にしじまクリニックの外来でもレルミナの処方は可能です。子宮筋腫や子宮内膜症による症状でお困りの方はご来院いただき、担当医師と一緒に治療の相談をしていきましょう。

（院長執筆）

こんにちは、副院長の石田です。

女の子が初めて迎える生理を初潮（初経）と言いますが、日本人の平均は12.2歳頃ということです 1)。ただ、これにはそれなりの個人差があるため医学的には14歳までに生理が始まれば正常という扱いになっています。一方で15歳以降で初経が発来した状態を遅発初経、18歳になっても生理が来ない状態を原発性無月経と定義されますが、特に原発性無月経の場合には様々な健康上のリスクが発生するため医療介入が必要となります。というわけで本日はなかなか生理が始まらなくて心配されている女性とそのご家族に向けて解説させていただこうと思います。

生理のメカニズム

生理は子宮内部の膜が定期的に剥離し腟を経由して体外に排出される現象ですが、これは卵巣から分泌されるエストロゲンとプロゲステロンというホルモンによって調整されています。しかしこれは卵巣が勝手にやっているわけではなく、脳の下垂体というところから分泌されるLHとFSHというホルモンによってコントロールされているし、さらに言うと下垂体はその上位にある視床下部という大ボスみたいなやつの管理下で働いています。つまり「生理が来ない」という場合には視床下部から腟までのどこかに不具合がある可能性が高いと言うことになります。上記のどこに異常があるのかでも状況が変わりますが、二次性徴の遅れは本人の精神的な負担に止まらず、性器発育の遅延、骨粗鬆症、動脈硬化、糖脂質代謝異常などのリスクが上昇する可能性があるため適切な医療介入が求められます 2)3)。

原発性無月経の原因

極端なダイエットやストイックなスポーツによる栄養失調、あるいは脳腫瘍などがある場合は、視床下部や下垂体など脳からのホルモン分泌が障害されることがあります。Turner症候群などの染色体異常やミュラー管形成不全といった病気ではそもそも生まれる前にうまく子宮や卵巣が作れません。脳、卵巣、子宮が正常に機能していても処女膜が閉鎖している場合は生理の血液が子宮と腟内に溜まり続けるため下腹部の膨満感や痛みなどが出現します。また、別のホルモンに機能障害が起こると女性ホルモンも巻き添えになって生理が来なくなることがありますし、珍しいところでは見た目は女性なのに染色体を調べると実は男性だったというアンドロゲン不応症という病気もあります。その他にも様々な原因疾患が鑑別となるため、実際の診察では自覚症状、既往歴、家族歴などを幅広く問診するほか乳房の発達や陰毛を含めた外性器の発達、そして血液検査や画像検査などを行なって確定診断を導いていくことになります 4)。

病院を受診するタイミング

日本と違って海外では15歳頃が診断基準となることが多いこと、またあまり介入が遅れると身体的にも精神的にも患者さんの負担が重くなることから、15歳くらいまでに生理がこない場合は受診することが勧められています 3)。治療は無月経の原因によって異なりますが、状況によっては将来の妊娠や社会生活に影響が出ることもあるのでご本人との相談の上で必要に応じて複数の専門科や地域社会、教育現場などを含めた多職種で協力しながら介入していくこともあります。

まとめ

今回は生理がなかなか来ない女の子についての記事でした。ちなみに病気のことをたくさん書いたので不安にさせてしまったかもですが、単に“遅咲き“だったというケースも多いです。特に親がそうであった場合は子供もそうなることが多いと考えられています 5)。しかし中には上記のように疾患があったり、場合によってはいじめや虐待などから生理がはっきりしないうちに妊娠してしまっていたということもあり、我々としては多角的なアプローチが求められる症状でもあります。それ故に診断を得るまでは時間を要することが多いので患者さんも大変ですが、気になった方は是非最寄りの産婦人科に相談してみてください。

1) 日野林　俊彦. 発達加速現象に関する進化発達心理学的研究：https://kaken.nii.ac.jp/ja/file/KAKENHI-PROJECT-22330189/22330189seika.pdf
2) Catherine M Gordon, et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct;15(5):377-84
3) 産婦人科診療ガイドライン　婦人科外来編2020. CQ311
4) Tarannum Master-Hunter, et al. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82
5) Sasha R Howard. Front Endocrinol. 2019;10:423

こんにちは、副院長の石田です。

当院は最近10代の女性患者さんが増えてきています。婦人科受診が初めてで色々不安という方も多いですが、彼女たちの訴えで最も多いのが生理痛です。そこで本日は思春期の生理痛について少しお話しします。

思春期の生理痛の原因

子宮筋腫や子宮内膜症などが原因で生理が重くなるのを「器質性月経困難症」と言いますが、これらは20代以降によく見られる一方で10代の女性では特に原因疾患が指摘できない「機能性月経困難症」がほとんどです。これは生理中に子宮の筋肉を収縮させるプロスタグランジンというホルモンが体質的に出過ぎる結果、子宮の血流が悪くなることで痛みが強く出ると考えられています。どこまでが普通でどこからが病気という明確な線引きは無く、ご本人が生理痛のせいで生活に支障が出ていれば診断となります。そのため実態の把握が難しいですが、あるデータによればほとんどの女の子が生理痛に悩んでいて、20〜40％は日常生活に影響が出ているとされており無視できない問題です 1)。

診察

問診と必要に応じて身体診察が行われますが、当院は院長も私も男性医師なので診察中は必ず女性スタッフが同席いたします。問診は生理のこと以外にも性交渉の有無などプライベートな質問があるのでご家族が一緒に来院されている場合でもご本人の希望がない限りは原則お一人で話を伺います。また、答えたくない質問に無理に答える必要はありませんし、仮に喫煙や飲酒などについて「ある」と答えても親や学校に連絡がいくことはありません。
身体診察では精度が高いのは腟からの診察になりますが、性交渉未経験であったりそもそも気が進まなかったりということがあればお腹の触診や超音波検査に切り替えます。いずれにしてもご本人の意思を尊重しながらの診察になるので安心していただいて大丈夫です。

治療

治療法は様々ですが、よく使われるのは痛み止め、漢方、低用量ピルです。痛み止めは最もシンプルな治療で、市販薬でも有効な場合は病院に通う手間も省けます。もし生理痛が思ったように良くならない場合、生理の時期がある程度よめるのであれば生理開始直前から1日3回など予め服用し始めると痛みがコントロールしやすくなることもあります。
漢方は体質改善的な働きが期待できます。安価であり比較的導入しやすいですが、苦くて粉なうえに1日3回の服用を継続する必要があるのが難点です。加えて効果の発現までに要する時間が人によって異なることと、必ずしも全員に一定の効果が期待できるわけではありません。
低用量ピルは避妊薬という印象が強いかもですが、生理も軽くしてくれます。痛みだけでなく出血量も減るのでそちらでもお悩みの場合はより強く効果を実感できるでしょう。加えて月経前症候群の改善、ニキビの抑制や望まない妊娠を防ぐ効果もあります。製剤によっては生理回数を減らしたり、生理のタイミングを自分でコントロールすることもできるため思春期の女性にとってはとても良い選択肢です。「避妊ピル」というとなんだか使うのが恥ずかしくなってしまう人もいるかもですが、当院でも生理痛の緩和を目的に処方を受けている中高生の女の子はたくさんいらっしゃるので身構えすぎる必要はありません。
上記以外の治療としては、子宮内避妊リング（ミレーナ®︎）も選択肢となりますが、思春期では初交（初めてのセックス）がまだだったり子宮内への器具の挿入に抵抗感が強いことも多く実際に使用されることは少ないです。ただ、効果は高いですし、10代に使用できないということは全くありませんので興味があれば是非ご相談ください。

まとめ

というわけで本日は思春期女性の生理痛についてお話ししました。生理痛は人によって重さが違うこと、男性には分からないことなどが理由で周囲に理解されにくい悩みの一つです。特に10代の女性では周囲に相談しにくかったり産婦人科受診へのハードルが高かったりと解決が難しい問題かもしれません。しかし素敵な思い出や経験を重ねる思春期の貴重な時間が生理痛で台無しされるのは勿体無いです。当院ではできるだけご本人の気持ちに寄り添った形で丁寧に診察を進めるよう心がけておりますので是非安心して受診していただければと思います。

1) Aalia Sachedina, et al. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2020 Feb 6;12(Suppl 1):7-17

こんにちは、副院長の石田です。

さて、このブログでも何度も取り上げてきた子宮頸がんワクチン（ヒトパピローマウイルスワクチン）についてです。恐らくはコロナ禍の影響から市中におけるリテラシーが急速に高まったこともあって子宮頸がんワクチンに対する評価が大きく変わってきました。それに伴ってこれまで差し控えられてきた積極勧奨が再開されることになったのですが、今日までの経緯から接種が進まなかった年代に対してもキャッチアップ接種という形で無料接種期間が提供されることになりました。というわけで本日はその件について解説します。

キャッチアップ接種の詳細

今回キャッチアップ接種の対象となるのは1997年（平成9年）4月2日から2006年（平成18年）4月1日生まれで、過去に子宮頸がんワクチンを3回受けていない女性です。接種を受けられる時期は2022年（令和4年）4月から2025年（令和7年）3月末までです。現在子宮頸がんワクチンには2価（サーバリックス®︎）、4価（ガーダシル®︎）、9価（シルガード9®︎）の3種類がありますが、受けられるのは今のところ定期接種同様2価か4価になります。
※厚生労働省ホームページ参照

キャッチアップ接種の意義

感染の原因となる性交渉を経験し始める前に接種すると効果が最大化するため、日本では12〜16歳が定期接種対象になっています。実際に患者さんが若いほどワクチンによるパピローマウイルスへの感染予防効果は高いのですが、その一方で17〜26歳の女性でも30〜60％程度の予防効果が期待できることが分かっています 1)2)。もともとパピローマウイルスにはたくさんの型があるのですが、比較的若い方や性交渉歴の少ない方であれば子宮頸がんの主な原因となる16型と18型のうち、まだ感染していない型に対して免疫ができるからだと考えられています。

9価ワクチンが対象になるのを待った方が良いか

9価ワクチンはそれ以外と比べてカバーしているウイルスの型が多いためより効果が高いと考えられていますが、一方で先行して2価や4価を使用してきた諸外国でも子宮頸がんの予防効果が実証され始めています 1)3)4)。もちろん9価ワクチンが打てれば最高なんですが、2価・4価のワクチンも十分有効なものであり、年齢が進んでいる分だけ感染の機会がより多いキャッチアップ接種対象者に関してはできるだけ早く打つことのメリットも大きいです。ここに関しては意見が分かれることもあるかもしれませんが、9価ワクチンが定期接種になってお得に打てるようになるのを待つより今提供されるワクチンを接種した方が良いと思われます。

まとめ

というわけで本日は子宮頸がんワクチンの接種対象が一時的に広がりますよというお話でした。4価ワクチンは自費で打とうとすると規定の3回接種で5万円もかかりますがこれが無料になるのはありがたいですよね。当院は富士見市、ふじみ野市、三芳町にお住まいの女性が対象ですが、予約を取っていただければそれ以外のご用意は特にありませんので是非このお得な機会を逃すことなく活かしていただければと思います。ちなみに「自費で打っちゃったよ！」という方にはその料金を返してくれるという制度も始まるようです。こちらはこれから詳細が発表されるようですので是非こまめにチェックしてみてください。
※キャッチアップ接種の実施状況は自治体によりますので、お住まいの地域の情報をチェックしてみてください。

1) Lei J, et al. N Engl J Med. 2020;383:1340-1348
2) Michael J Silverberg, et al. Lancet Child Adolesc Health. 2018 Oct;2(10):707-714
3) Luostarinen T, et al.Int J Cancer 2018;142:2186-2187
4) Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2021;113:1329-1335