こんにちは、副院長の石田です。
全国で毎日新しい命が誕生していますが、現在日本ではおよそ20%くらいの赤ちゃんが帝王切開で生まれてきます。一度帝王切開が行われるとそのお母さんに関しては次の妊娠でも帝王切開での出産が望まれるわけですが、中には経腟分娩を希望される方も少なくありません。というわけで本日は既往帝王切開後の経腟分娩についてお話ししようと思います。
TOLAC / VBACについて
帝王切開を経験した妊婦さんが経腟分娩される際に良く出てくる言葉に“TOLAC“や“VBAC“があります。TOLACとはTrial Of Labor After Cesareanの略で、帝王切開後の経腟分娩を試すことを指します。一方でVBACはVaginal Birth After Cesareanの略ですが、こちらは帝王切開後でも経腟分娩できましたってことですね。要はTOLACをやってみて成功したらVBACと呼ばれるということなんです。紛らわしい。
TOLAC / VBACのメリット、デメリット
TOLACのメリットはなんと言っても成功した時に産後の体力回復が早かったり、帝王切開による術後合併症を回避できる点にあります。当院では帝王切開後は6日間の入院期間を設けていますが、経腟分娩であれば4日目には退院できます。産後の痛みはさておき手術による術後疼痛などもありませんし、一般的に帝王切開と比べて後が楽に過ごせることが多いです。手術による腸や膀胱などの腹腔内臓器の損傷なども経腟分娩であればありません。一方でTOLACを行う際に最も心配されているのは子宮破裂です。一度帝王切開で切られた子宮は切開部が治るときに薄くなる傾向があるため、次の妊娠で陣痛などで刺激が加わるとそこが裂けてしまうことがあるんですね。そうなると母児ともに命に関わることがあります。
TOLACのリスク評価
子宮破裂のリスクを正確に評価するのは難しいですが、通常のTOLACにおいてはおよそ0.5%程度とされています 1)。しかし、この数字は患者さんの前提条件によって上下することが知られています。例えば前回の帝王切開の際に子宮を一般的な体下部横切開ではなく縦に切った場合は破裂のリスクが約2〜3倍になることが知られています 2)。その他、赤ちゃんが大きい、予定日を過ぎてしまった、前回の帝王切開の際に子宮の傷が1層縫合だった、前回の帝王切開から今回の妊娠までの期間が短い、複数回の帝王切開歴があると言ったことも子宮破裂のリスクを上げる可能性があるため注意が必要です 3)4)5)6)。
TOLACをした方が良いのか
TOLACは諸外国では比較的広く試みられていますが、だからと言って必ずしもその優位性が日本人に当てはまるとは限りません。まず、日本の帝王切開に関しては衛生的な環境下で世界でもトップレベルの安全性が担保されています。加えて国民皆保険制度のもと品質に対して安価に受けることができるうえ、医療保険に加入されている方では補償内容によってはほぼ無料となる場合もあります。帝王切開は術後の癒着などのリスクから3回程度までを目安に案内されることが多いですが、晩婚、晩産化の流れもあって日本では4人以上出産される女性は少ないため子宮破裂のリスクを負ってまでTOLACを行う必要があるかどうかはそれぞれのご家庭の家族計画を含めて慎重に検討されることをお勧めいたします。
にしじまクリニックでのTOLACの進め方
当院では上記を踏まえてできるだけリスクを抑えた形でTOLACをお受けしています。具体的な流れとしては、ご本人とご家族からの希望をいただいた上で当院独自の基準に照らし合わせながらリスク要因を慎重に検討し、その時点でのTOLACの可否を判断します。TOLACについて相談したいという患者さんにはじっくりとお時間をとって疑問にお答えできるようにオンラインでの相談窓口を4月から開設いたしましたので是非当院のホームページをご参照ください。他施設から転院されてくる方では遅くとも妊娠16週頃からは当院での妊婦健診をお願いしていますが、これは「TOLAC可能」の判断が妊娠経過の中で変わり得ることや、リスクの高いお産になるため時間をかけてゆっくり患者さんとの信頼関係を築いていくことが必要であるためです。その後の経過も問題無ければ自然の陣痛発来を待つことになりますが、当院では予定日を迎えても陣痛が無い場合には誘発分娩は行わずに帝王切開とさせていただいています。
まとめ
VBACが成功するかどうかはやってみないと分かりません。スムーズに進行して下から生まれれば普通のお産と同じように終わりますし、逆にTOLACの最中に分娩が進まなくなってしまう、赤ちゃんの調子が悪くなる、その他母児にとって危険な状況となるような場合には躊躇なく帝王切開に切り替えることになります。ただ我々としては患者さんがTOLACを希望され、それが可能と判断できた場合には安全に最大限配慮しながらできるだけご希望に沿った形で進めたいと思っています。当院でのTOLACをご希望の方は是非お問い合わせください。
1) Guise JM, et al. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1267
2) Landon MB, et al. N Engl J Med. 2004;351(25):2581
3) Landon MB. Semin Perinatol. 2010;34(4):267
4) Landon MB, et al. Obstet Gynecol. 2006;108(1):12
5) Roberge S, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):51-10
6) Al-Zirqi I, et al. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1