カテゴリー: 婦人科疾患について

子宮内膜症や月経困難症において、医師からジエノゲストの服用を勧められたり、現在内服している方がいらっしゃると思います。

ジエノゲストと、他のピル(LEP*)との違いはご存知でしょうか。

※LEP: Low dose Estrogen-Progestin（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）

まずはジエノゲストは濃度の違いで2種類あり、適応が異なります。

ジエノゲスト1mg

適応：子宮内膜症、子宮腺筋症に伴う疼痛の改善

ジエノゲスト0.5mg

適応：月経困難症

ジエノゲストは第四世代の黄体ホルモン製剤で、強いプロゲステロン活性を持ちます。またアンドロゲン活性がないので、多毛やニキビの心配はしなくて大丈夫な製剤です。

なお黄体ホルモン[プロゲストーゲン]は総称です。天然型であるプロゲステロンと、合成の医薬品のプロゲスチン製剤があり呼称が微妙に異なることも覚えておいてください。天然型のプロゲステロンは、更年期症状に対するホルモン補充療法にも現在用いられています。

上述のとおりジエノゲストは「第四世代のプロゲスチン製剤」とも言え、プロゲスチン製剤では最新の世代の薬剤となります。

ジエノゲストは黄体ホルモン単独の製剤

LEPと異なり、エストロゲンが含まれていません。エストロゲンの成分が血栓症の大きなリスク因子となります。

OC**・LEPガイドラインにおいて40歳以上はピル服用の慎重投与対象であり、これは血栓症のリスクを懸念しています。

※※OC: Oral Contraceptive（経口避妊薬または低用量経口避妊薬）

40歳以上の方でも生理痛（月経困難症）でお困りの方はいらっしゃるでしょうから、その場合ジエノゲスト0.5mgを医師から提案される事があるのです。

ジエノゲストの内服によって子宮の内膜は次第に薄くなっていきます（菲薄化）。子宮の内膜が剥がれ落ちて出血するのが生理[消退出血]なので、子宮内膜が薄くなれば生理時の出血も減り、ひいては生理痛も軽減されていきます。

子宮内膜症と子宮内膜増殖症は別物

ジエノゲスト内服での注意点

ジエノゲストは体内に長く留まらないので、1日2回内服する治療薬となります（肝臓や腎臓に負担をかけにくいとも言えます）。他のピル（OC・LEP）は1日1回の内服です。よってジエノゲストの内服は、高い内服コンプライアンスが求められます。

ジエノゲストを服用し忘れたときは、気づいた時にすぐ服用してください。ただし、次の服用時間が近いときは、1回分をスキップしていただき、2錠を一度に服用しないようにしてください。

生理痛が辛い、40歳以上、ジエノゲストなど定期内服は難しいという方はミレーナ®︎の選択肢があります。ミレーナ®︎は子宮内に装着し、黄体ホルモンだけを放出する器具となります。

ミレーナ®︎について

ただしミレーナ®︎も全ての方に適応となるわけではありません。子宮筋腫や子宮腺筋症が大きい場合は挿入処置が難しいだけでなく、出血コントロールが難しくなるからです。

執筆 院長

ピルの内服または妊娠において、血栓のリスクがあります。

ピルについて

ご自身でも、以下の症状を認めれば受診をすべき、という基準を知っていただくと良いかと思います。

ACHESの症状があるか

「ACHES」とは症状の頭文字からなります。以下症状を認めれば血栓もしくは塞栓の症状の可能性があり、受診をすべきです。

A: Abdominal pain（腹痛）

C: Chest pain（胸痛、息苦しさ）

H: Headache（頭痛）

E: Eye/speech problems（視野異常、舌のもつれなど）

S: Severe leg pain（ふくらはぎの痛み、むくみ）

Wellsスコアを確認する

検査を行う前の血栓症の臨床確率を評価する方法として、危険因子や症状の所見を点数化する「Wellsスコア」というものがあります。検査結果が出るまでににはある程度の時間を要するため、以下項目をスコアリングして血栓症の確率を把握します。

ACHES症状、かつWellsスコアを確認したうえで、

下肢超音波検査や採血のDダイマー検査を行います。

血栓が肺の方を飛び「塞栓症」を来した場合は生命予後に直結します。血栓症・塞栓症は婦人科のみならず循環器内科や血管外科等の他科の協力が不可欠ですので、早めの対処が必要です。ピルの内服や妊娠において血栓の気になる症状があれば、すぐにかかりつけの医療機関へ連絡しましょう。

執筆 院長

こんにちは、副院長の石田です。

私が医者になりたての頃と比べて今は非常に多くの女性がピルに関心を持っているように感じます。実際、ひと昔前と比べてピルを服用するということに対する社会の偏見もだいぶ無くなってきています。避妊だけでなく生理症状の緩和や生理時期の調整、ニキビの治療に至るまで幅広い機能を持つ便利なピルですが、「私も使おうかなー」と悩まれている患者さんたちからよく聞かれる2つの質問について、本日は整理していきたいと思います。

ピルを服用すると太りますか？

ピルの服用について最も多くの方が心配されるのが体重変化です。ピルを始めたら太ったという友人知人の証言が少なくないため「生理が楽になるのはいいけど太るのはなー…」と悩む方も多いです。ですが、結論を申し上げますとピルの使用により体重が変化する（増加も減少も）という副作用は無いことが分かっています 1)。そのため「ピルのせいで太った」という方に関しては、ピルとは関係なくたまたまその時期に体重が増えたか、あるいはピルを使用した結果元気になり食欲も増えてしまったかだと思われます。

ピルを服用すると将来妊娠しづらくなりませんか？

ピルを服用しても将来妊娠しづらくなることは無いと言われています。確かにピル服用終了後は排卵周期が戻るまで少し時間がかかる可能性が言われていますが、198人を対象とした臨床研究によると98.9%の女性が3ヶ月以内に生理周期が回復、もしくは妊娠に至ったそうです。生理周期が回復するまでの日数は中央値で32日間であり、多くの女性が内服終了後それほど時間をおかずに自前の生理周期が始まっていることが分かります 2)。また、ヨーロッパの7カ国共同で行われた臨床研究によると、妊活のためにピルを止めた2064人の女性において79.4%が1年以内に妊娠成立しており、これはピルの服用歴が無い女性とほぼ同等であったということが示されています 3)。以上のことからピルの服用による将来の妊娠に対する悪影響は心配しなくてよさそうです。

まとめ

本日はピルを使うか悩んでいる人の多くが心配している質問について解説しました。10代の女性とかですと、飲む本人はそれほど心配していなくてもお母さんが副作用を気にしているなんて状況もよく見られますが、この記事で少しでも安心してもらえれば幸いです。院長と私もよく外来で患者さんに説明していますが、ピルは女性が人生をより能動的にコントロールする道具として世界中で使用されています。もしピルの使用を検討されている方でその他にも気になることがあれば、気軽に最寄りの産婦人科へ相談してみましょう。

参考文献
1) Gallo MF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 29;2014(1):CD003987.
2) Anne R Davis, et al. Fertil Steril. 2008 May;89(5):1059-1063.
3) Maureen Cronin, et al. Obstet Gynecologist. 2009 Sep;114(3):616-622.

ミレーナ®︎の産後に挿入する時期について、添付文章の記載を確認しながら考察します。

ミレーナについて

「産後は子宮の回復を待ってから挿入 、産後6週を目処」は要点を全てクリアしている方に

海外では産後6週を目安に、希望者にミレーナ®︎を挿入する事があります。産後早期に希望される、すなわち避妊目的ですから、この場合は自費請求となります。ただし、

「授乳中は子宮穿孔のリスクがあり」

と添付文章も記載されています。よって当院の対応に関わらず、授乳中はミレーナ®︎の挿入は控えた方がよいでしょう。ミレーナ®︎は黄体ホルモンを放出するので母乳中への移行も報告されています。

穿孔のリスク、という事に関しては帝王切開術後症例は術部（子宮創）の回復を待ってから挿入します。また、

「海外での大規模市販後調査において、授乳をしていない女性のうち、分娩後36週目までにIUDを装着した女性は、分娩後36週目を超えてIUDを装着した女性に比べ子宮穿孔のリスクが高かった」との報告があります。

以上から、産後10ヶ月以降にミレーナ®︎の挿入を考慮するのが無難かと考えます。そして産後10ヶ月以降に月経（生理）が開始していれば

「妊娠初期の装着を防止するために、月経開始後7日目に装着」と添付文章どおりに処置が可能ですが、産後、月経（生理）が再開していない方はこのリスク（新たな妊娠の可能性）もあることを知っておくべきです。

以上から「産後6週のミレーナ®︎挿入」は

・経腟分娩後で悪露の排出が終了し、子宮復古と判断できる

・授乳をしていない

・子宮穿孔のリスクを理解されている

要点を全てクリアした方が適応となります。

ミレーナ®︎希望の方は避妊目的以外に、月経困難症の方（保険適応）もいらっしゃいます。個々に応じて対応をいたしますので、まずは私院長または石田副院長へお声かけください。

執筆 院長

子宮は靱帯でつられている臓器であることをご存知でしょうか？

子宮は下腹部の真ん中に位置し、子宮の前方にある膀胱、後方にある直腸は骨盤の底で主に靱帯で支持固定され、それぞれの機能を保ちます。

子宮が腟内へ落ちないように支える組織が子宮頸部の周囲に存在しており、これを子宮傍結合織(parametrium)と呼びます。 子宮傍結合織は

前方にある膀胱子宮靭帯、

側方の基靭帯、

後方の仙骨子宮靭帯と直腸腟靭帯

の4つを指します。 最も長いのが基靭帯で、子宮頸部の左右両側から伸びて骨盤の壁につながっています。

子宮傍結合織が伸びきってしまうと子宮下垂や子宮脱の原因となります。多産婦さんだと子宮のサイズは大きくなったり小さくなったりを繰り返すことで靱帯の伸縮機構が機能しなくなり、またご高齢となれば靱帯は筋肉とともに衰えていく傾向になり、これらが子宮下垂や子宮脱、ほかには膀胱瘤や直腸瘤（全体で「骨盤臓器脱(Pelvic Organ Prolapse[POP]」と呼ばれます）などを引き起こすのです。

子宮下垂や子宮脱の診断において、特に違和感を感じご心配で産婦人科へおかかりになる方もいらっしゃるかと思います。診察では一般的に

・子宮頸部が処女膜輪を超えているかどうか

・経腟超音波による子宮長の測定（約7cm）

を目安として状態を確認させてもらっています。また骨盤臓器脱患者の約40%に潜在的な腹圧性尿失禁を認めるとも言われているので、既往を含めた問診も大切です。

執筆 院長

参考書；

産婦人科手術のための解剖学. MEDICAL VIEW社

日本産婦人科医会研修ノートNo.114