カテゴリー: 婦人科疾患について

ミレーナ®︎の産後に挿入する時期について、添付文章の記載を確認しながら考察します。

ミレーナについて

「産後は子宮の回復を待ってから挿入 、産後6週を目処」は要点を全てクリアしている方に

海外では産後6週を目安に、希望者にミレーナ®︎を挿入する事があります。産後早期に希望される、すなわち避妊目的ですから、この場合は自費請求となります。ただし、

「授乳中は子宮穿孔のリスクがあり」

と添付文章も記載されています。よって当院の対応に関わらず、授乳中はミレーナ®︎の挿入は控えた方がよいでしょう。ミレーナ®︎は黄体ホルモンを放出するので母乳中への移行も報告されています。

穿孔のリスク、という事に関しては帝王切開術後症例は術部（子宮創）の回復を待ってから挿入します。また、

「海外での大規模市販後調査において、授乳をしていない女性のうち、分娩後36週目までにIUDを装着した女性は、分娩後36週目を超えてIUDを装着した女性に比べ子宮穿孔のリスクが高かった」との報告があります。

以上から、産後10ヶ月以降にミレーナ®︎の挿入を考慮するのが無難かと考えます。そして産後10ヶ月以降に月経（生理）が開始していれば

「妊娠初期の装着を防止するために、月経開始後7日目に装着」と添付文章どおりに処置が可能ですが、産後、月経（生理）が再開していない方はこのリスク（新たな妊娠の可能性）もあることを知っておくべきです。

以上から「産後6週のミレーナ®︎挿入」は

・経腟分娩後で悪露の排出が終了し、子宮復古と判断できる

・授乳をしていない

・子宮穿孔のリスクを理解されている

要点を全てクリアした方が適応となります。

ミレーナ®︎希望の方は避妊目的以外に、月経困難症の方（保険適応）もいらっしゃいます。個々に応じて対応をいたしますので、まずは私院長または石田副院長へお声かけください。

執筆 院長

子宮は靱帯でつられている臓器であることをご存知でしょうか？

子宮は下腹部の真ん中に位置し、子宮の前方にある膀胱、後方にある直腸は骨盤の底で主に靱帯で支持固定され、それぞれの機能を保ちます。

子宮が腟内へ落ちないように支える組織が子宮頸部の周囲に存在しており、これを子宮傍結合織(parametrium)と呼びます。 子宮傍結合織は

前方にある膀胱子宮靭帯、

側方の基靭帯、

後方の仙骨子宮靭帯と直腸腟靭帯

の4つを指します。 最も長いのが基靭帯で、子宮頸部の左右両側から伸びて骨盤の壁につながっています。

子宮傍結合織が伸びきってしまうと子宮下垂や子宮脱の原因となります。多産婦さんだと子宮のサイズは大きくなったり小さくなったりを繰り返すことで靱帯の伸縮機構が機能しなくなり、またご高齢となれば靱帯は筋肉とともに衰えていく傾向になり、これらが子宮下垂や子宮脱、ほかには膀胱瘤や直腸瘤（全体で「骨盤臓器脱(Pelvic Organ Prolapse[POP]」と呼ばれます）などを引き起こすのです。

子宮下垂や子宮脱の診断において、特に違和感を感じご心配で産婦人科へおかかりになる方もいらっしゃるかと思います。診察では一般的に

・子宮頸部が処女膜輪を超えているかどうか

・経腟超音波による子宮長の測定（約7cm）

を目安として状態を確認させてもらっています。また骨盤臓器脱患者の約40%に潜在的な腹圧性尿失禁を認めるとも言われているので、既往を含めた問診も大切です。

執筆 院長

参考書；

産婦人科手術のための解剖学. MEDICAL VIEW社

日本産婦人科医会研修ノートNo.114

こんにちは、副院長の石田です。

生理痛はいつの時代も女性にとって理不尽な苦痛です。生理痛で当院を受診される患者さんの中には小学生の女の子なんかもいて、学校の成績や中学受験の合否、スポーツのパフォーマンスにも影響してしまうことがあるため当人やご家族にとって深刻な問題にもなっています。若年女性における生理痛は「機能性月経困難症」と言って子宮筋腫や子宮内膜症などの原因疾患が無いことが多く、まずはロキソニンやイブプロフェンなどの痛み止めを使って様子を見るのが一般的ですが、それでもコントロールが難しい場合はピルの使用が検討されます。そこで本日は思春期、特に10代前半の女の子のピル服用についてお話ししようと思います。

何歳からピルを使えるようになるのか？

日本の添付文書上では「骨成長が終了していない可能性がある患者」に対しては禁忌とされていますが、世界保健機構（WHO）やアメリカ疾病予防管理センター（CDC）などの基準によると生理が始まればいつからでも使用できることになっています 1)2)3)。これはどういうことかと言うと、骨の両端にある骨端線という軟骨組織で骨化が起きることで子供の身長は伸びますが、女性の場合は二次性徴が始まり女性ホルモンが分泌され始めることで骨端線が閉鎖し始めるため、女性ホルモン製剤であるピルを使用すると骨端線の閉鎖が早まって身長が伸びなくなってしまうのではないかと考えられているからです。（実際は骨端線が閉じた後も数年間は身長が伸び続けると考えられています。）そのほか、思春期のピル服用は骨密度の増加を抑制してしまうという臨床研究もあります。しかしその一方で、そのせいで骨折のリスクが増えるかというとそんなことも無さそうというエビデンスも揃っており、若年女性でのピルの使用は日本のガイドライン上では「ダメではないけど一応慎重にね！」という扱いになっています 4)5)6)。

まとめ

本日はピルは何歳から飲めるのか問題について解説しました。以上の点から当院では、小中学生の女の子で痛み止めや漢方でコントロール不良な生理痛にお困りの場合、ご本人の現在の身長と伸びの状況、そして現在の生理痛がどの程度日常生活に支障を来たしているかなどを包括的に伺った上で、リスクとメリットをご説明のうえよく話し合った上でピルを使用するか決めていただいております。若年女性では婦人科受診というと身構えてしまうかもしれませんが、内診などのデリケートな診察を無理に行うようなことはありませんので気軽にご相談ください。

参考文献
1) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use fifth edition, 2015.
2) CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024.
3) あすか製薬株式会社. ドロエチ配合錠「あすか」添付文書
4) Azita Goshtasebi, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Apr;90(4):517-524.
5) Vestergaard P, et al. Contraception 2008;78:358-64.
6) 日本産科婦人科学会/日本女性医学学会. OC・LEPガイドライン2020年度版. CQ118

こんにちは、副院長の石田です。

当院が担当させていただいている埼玉県富士見市、ふじみ野市、三芳町では毎年6〜11月に、生まれ月で振り分けた20歳以上の女性を対象に2年に一度子宮頸がん検診を行なっています。（今年の対象は奇数月生まれの人です。）今年もたくさんの方に検診で来ていただいていますが、その際によく聞かれるのが「今生理中なんですけど検査できますか？」という質問です。そこで本日は生理中の子宮頸がん検診についてお話ししたいと思います。

生理中の子宮頸がん検診の問題点

子宮頸がん検診は腟内に出ている子宮の出口の部分をブラシや綿棒で擦って細胞を採取する検査です。その細胞を顕微鏡で見て悪い特徴が無いかを確認するのですが、生理などで赤血球が多量に混ざるとそれが邪魔をして子宮由来の細胞がよく見えなくなってしまうんですね。そのため患者さんが当日生理になってしまっている場合は検査を断るという病院や自治体も多くあります。

生理中は本当に検査ができないのか

実は生理中でも絶対検査ができないというわけではありません。厳密に言うとそれぞれの施設で行なっている検体採取の方法によって変わるのですが、生理による検査結果への影響は見られなかったという臨床研究があるほか、アメリカの政府系保健組織であるCDCのウェブサイトでも「生理中でも検査は受けられるので心配しないでね！」と記載されているんですね 1)2)。これらを踏まえて私は、患者さんの子宮頸がん検診の日が生理と重なってしまった場合はブラシで擦る前に子宮口を丁寧に拭ってから検査するようにしています。実際それで判定不能として結果が返されたことはありません。

まとめ

本日は生理中の子宮頸がん検診についてお話ししました。確かに生理ではない日に検査できるのがベストですが、忙しい中でそこまで考えるとなるとスケジュール調整が難しいという方も多いと思います。そのため私はよほどの状況でなければ検査をして帰っていただくようにしていますが、一方で施設によっては上記のように再予約をお願いされることも少なくありません。実際、米国産科婦人科学会や日本医師会などのウェブサイトでも「検査は受けられるけど、できれば生理中の検査は避けてね」とされていますので、皆さんにおかれましては可能な範囲で出血の無さそうな時期を狙って予約されることをお勧めいたします 3)4)。

参考文献
1) M E Sherman, et al. Br J Cancer. 2006 MAy 2;92(11):1690-1696
2) CDC. Screening for Cervical Cancer.
3) ACOG. Cervical cancer screening.
4) 日本医師会. 子宮頸がん検診Q＆A

こんにちは、副院長の石田です。

にしじまクリニックに来られる患者さんたちの中で、「結婚を控えているのでブライダルチェックを受けたいです」という方が少なからずおられます。もちろんそう言ったご相談にものるのですが、当院ではいわゆるセットとしてのブライダルチェックのご用意は無く、院長や私が患者さんのお話を伺ったうえで必要と思われる診察や検査をご提案する形にしています。そこで本日はブライダルチェックについてお話ししたいと思います。

ブライダルチェックとは

そもそもブライダルチェックとは何でしょうか？実はこの言葉自体が医学的な言葉ではないため定義も曖昧なのですが、試しにchat GPTに聞いてみたところ「結婚を控えたカップルが、将来の健康や妊娠・出産に関するリスクを確認するために行う健康診断の一種です。特に女性向けに行われることが多いですが、男性も対象にする検査も増えています。この検査は、結婚や妊娠の前に自分やパートナーの健康状態を知り、将来の家族計画や健康管理に役立てるためのものです。」とお答えいただきました。おぉ、なんだかそれっぽいこと言ってきたな…。
実際、ブライダルチェックを提供している施設のサイト見てみると、身体診察、超音波検査、子宮・卵巣のがん検診、性感染症、血液検査などが取り扱われており、病気の有無や将来の妊娠可能性について診ているようです。
ちなみに症状が無い健康な人たちに一律に検査をして隠れた病気を探すことを「スクリーニング検査」と言います。

ブライダルチェックは受けた方が良いのか？

結論から言うと、私は「ブライダルチェック」という形で一律にみなさんが婦人科の検査を受ける必要は無いかなと思っています。婦人科の悪性腫瘍に関して言うと、スクリーニング検査による早期発見が患者さんの予後を改善するエビデンスがあるのは今のところ子宮頸がんのみですが、これはほとんどの自治体で2年に１回の定期検診が組まれているためそれを使うのが効率的です。腫瘍マーカー検査を提案する施設もあるようですが、腫瘍マーカーは飽くまで診断の補助や治療効果の評価に使用される程度のものでありスクリーニング検査としての有用性は期待できず、むしろ闇雲な検査には有害性が示唆されています1)2) 。性感染症のスクリーニングは日本では規定がありませんが、アメリカだと性交経験のある25歳未満および25歳以上でハイリスクな女性は毎年クラミジアと淋病の検査を受けることが勧められています。また、HIVは13〜64歳の全ての女性に対して検査が勧められています 3)。実際、性感染症のスクリーニングの有用性は私も感じるところではありますが、そもそも症状があれば保険で調べられますし、婦人科で受ける以外にも地域の保健所で無料かつ匿名で行えることが多いためそちらに問い合わせてみても良いかもしれません。将来の妊孕性やホルモンバランスを調べるとして血液検査をすることがありますが、血液検査だけでそれらの状況が正確に分かることはほとんど無いためスクリーニングする意味があるのかは疑問です。

まとめ

ということで本日はブライダルチェックについての話題でした。そうは言ってもブライダルチェックを受けるという行動は、自分の健康やキャリア・ライフプランと向き合う一つのきっかけにもなるので可能であれば受けてみるのも悪くないかもしれません。ただ、自己都合で検査をする場合は全て自費になりますので、その際にはどの検査が自分に必要か担当医としっかりご相談されると良いと思います。また、上記の検査以外には風疹抗体検査なんかも一般的ですが、こちらは埼玉県では公費で受けられる可能性がありますので、お住まいの市町村のウェブサイトなどで是非確認してみてください。

参考文献
1) Pinsky PF, et al. Gynecol Oncol. 2016;143(2):270
2) NIH. National Cancer Institute. Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancers Screening.
3) CDC. Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources.