にしじまクリニックブログ

先日、2週間健診の褥婦さんに麻疹と風疹の混合ワクチンを摂取しました。風疹のみならず、麻疹にも気にかけていて、教養の高い方なんだなと思いました。

麻疹（はしか）とは、ウイルス感染症で、ヒトからヒトへ感染します。妊娠中に麻疹にかかると症状が重症化しやすく、さらに流産や早産、低出生体重児を引き起こす危険性があります。

世界保健機関（WHO）と厚生労働省のページから麻疹の症状を要約すると、

・ウイルスにさらされてから約10日後に発熱や感冒症状が出現

・口腔内に小発疹が出現後、皮膚に発疹が3日ほどで拡がる

というのが特徴です。

また幼少期にかかりやすい感染症でもあるので、よってワクチンの接種をしましょうね、ということになります。

麻疹含有ワクチン（主に接種されているのは風疹との混合ワクチン）を接種することによって、95％程度の人が麻疹ウイルスに対する免疫を獲得することができると言われています。また2回の接種を受けることで1回の接種では免疫が付かなかった方の多くに免疫を付けることができます。

麻疹も風疹も、抗体価が少ない方は、妊娠前もしくは産後にワクチン摂取を勧めしたいのです。胎児の先天性感染症の予防効果や、出産後の赤ちゃんへの感染の予防、また他人へ移すことへの予防。このような先手の好循環を増やすことが重要と考えます。

WHOは昨年8月、昨年1月から7月の世界の麻疹感染者数が一昨年同時期に比べ3倍近く増加したと発表しています。WHOの基準で、地域内で麻疹の伝搬が12ヶ月以上確認されれば、その国は「麻疹排除」の認定を受けます。しかし英国、ギリシャ、チェコ、アルバニアの4カ国は麻疹の感染者数が増加しており、これらの国はもはや「麻疹排除国とはいえない」と警告しています。

先日、職員検診での採血にて私院長の麻疹抗体価は8倍で多くはありませんでした。私院長はワクチンを接種します。

東京オリンピック・パラリンピックイヤーの今年、様々な方々が日本へ訪れます。最近話題になっている新型肺炎のみならず、様々な感染症が伝搬するリスクがあります。ワクチンで自分の身を守る、ひいては他人へ移すリスクを抑える、そんな意識が大切だと感じます。

参考）

NICUマニュアル第4版

厚生労働省 麻しんについて https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/measles/index.html

WHO Measles https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles

NHS Measles in pregnancy https://www.nhs.uk/conditions/measles/complications/

Forbes はしかが繰り返し流行する日本 https://forbesjapan.com/articles/detail/25800/1/1/1

ユニセフはしか世界で流行 https://www.unicef.or.jp/news/2019/0175.html

こんにちは、副院長の石田です。

全ての女性にとって妊娠するかしないかの選択は社会的にも身体的にもとても大きな決断の一つですが、デリケートな話題であるほか文化的な要素も影響して日本では女性が主導権を取ってコントロールするのが難しい場面もあるかもしれません。本来は男性がしっかりと自覚しなければいけない部分ではありますが、いざという時には女性のためのレスキュープランが存在します。ということで本日はアフターピル、モーニングピルの名前でもお馴染みの緊急避妊薬についてお話ししたいと思います。

どんな人が緊急避妊をするべきか

基本的には妊娠を希望しないにも関わらず、適切な避妊方法が取られない性交があった全ての生殖可能な女性が対象となります。具体的には単純に避妊しなかった、ピルを飲み忘れた、コンドームが破損した、腟外射精のみしたなどが挙げられますが、その他にはもちろん性暴力被害者の方も含まれます。

緊急避妊の方法

以前はYuzpe（ヤッペ）法という2回の内服が必要な方法が採られていましたが、2011年からはレボノルゲストレルというお薬を1回飲めばよい方法（LNG単回投与法）が認可されて主流になりました。いずれも性交があってから72時間以内の内服で有効とされており、妊娠阻止率は85％前後と言われています。「意外と低いじゃないか」と思われる方もいらっしゃるでしょうが、これに加えて元々1回の性交で妊娠する確率が10％前後しかないことを計算に入れると結局緊急避妊薬を使った後の避妊成功率は97%以上に昇ります 1) 。内服後は95％の女性に予定月経日の7日以内で月経が来ますのでそれが確認できたら避妊成功ということになります。逆に月経が来ない場合には避妊失敗の可能性がありますので妊娠反応を確認する必要があります。

LNG単回投与法は副作用もほとんど無く、アレルギーがあったりしなければまず安全に使用できる避妊方法ですが、授乳中の方に限っては内服後24時間授乳を中止していただく必要があります。ちなみに海外では2010年頃からUlipristalというレボノルゲストレルと同じくらい安全なのに性交後120時間まで有効なお薬 2) が出て主流になっています。日本でもどこかの製薬会社が販売しようとしているという噂を聞きましたが、まだよく分かりません。

処方の受け方

海外では町の薬局で手軽に買える国も多いですが、日本ではまだ産婦人科を受診しないと薬を手に入れることはできません。また、大きい病院では救急対応などを優先させるために原則として緊急避妊薬は処方していないことも多く、主にクリニックで取り扱われている傾向があります。24時間いつでも処方を謳っている施設もありますが、上記の通り72時間以内に内服すれば良いので落ち着いて最寄りの産婦人科へ診療日に受診されるということで大丈夫です。（事前に薬の取り扱いがあるかどうか、電話やホームページなどで確認しましょう。）そうは言っても大型連休中はうっかり72時間以内に診療日が無い場合もあります。そういう時にはお近くの「お産を取り扱っているクリニック」に問い合わせてみると良いでしょう。「お産を取り扱っている＝24時間必ず医師が常駐している」ということになりますので休日でも処方を受けられる可能性が高くなります。

ちなみに処方を希望される女性が未成年の場合、どうしたら良いのかパニックになってしまうかもしれませんが、原則的には保護者の同意などは必要ありませんので安心してお問い合わせいただければと思います(※)。ご両親としてはお子様が薬を必要としている状況はとても気になるかと思いますが、成人しているかどうかに関わらず避妊に関しては全ての女性に平等に自己決定権があるというのが基本原則です。病気ではないので自費診療となりますが、逆に保険を使用することもないためプライバシーは守られます。当院では避妊指導料込みで¥15,000（税別）で処方をお受けしていますので必要な場合はお気軽にご相談ください。

また、不幸にも性犯罪に巻き込まれてしまった被害者の方に関しては、警察に被害を届け出ていただくと診察、検査、緊急避妊薬の処方、中絶などにかかる費用を公費で負担してもらえる制度があります 3) 。被害を訴え出るのはとても勇気の要ることですが、そういった選択肢があるということも皆様には知っておいていただきたいです。

（※）病院によってポリシーが異なる場合がありますので必ずご自身の責任で各受診先へお問い合わせください。

1) Novikova N, et al. Contraception 2007 Feb; 75(2): 112-8

2) Glasier AF, et al. Lancet 2010; 375: 555-562

3) https://www.npa.go.jp/hanzaihigai/whitepaper/w-2019/pdf/zenbun/pdf/hd1s.pdf

先日、NCPR（Neonatal CardioPulmonary Resuscitaion：新生児蘇生法）インストラクターの更新のため、講習を受けてきました。

以前のブログで、にしじまクリニックでのNCPRに関する朝練の様子をお伝えしました。

朝練、NCPR編

蘇生手技が適切にできなければ、新生児仮死の赤ちゃんは救えません。逆を返すとNCPRのキーマニューバー（手技）である『人工呼吸』を確実にできれば、新生児仮死の90%は蘇生可能といわれています。

下に添付した写真の道具が赤ちゃんに人工呼吸を行うための器具・バッグで、このバッグから赤ちゃんの気道へ適切な空気および酸素を送ります（『陽圧換気』と呼ばれます）。

赤ちゃんの口にマスクをあてながらこのバッグを扱い、確実で有効な人工呼吸を行うことは手技の難度が高いのです。

お産に関わる医療従事者は、NCPRは必須の資格といえます。しかしながら適切に行えるかどうかは普段から設備や道具・器具に触れていることが重要で、『Low dose, High frequency training in hospital』が望まれています。よって当院での『朝練』の取り組みに間違いはないと確信した講習会でもありました。もちろん今後もNCPRに限らずこのような取り組みを続けていきます。

参考）

インストラクター対象フォローアップコース事前学習資料

NCPR e-ラーニング（https://www.ncpr.jp）

あけましておめでとうございます、副院長の石田です。今年もよろしくお願いします。

年末年始で食べすぎてしまった方もいる反面、今回は『つわり』について投稿しようと思います。

妊娠初期の方の共通した悩みはつわりですね。食欲低下、嘔気、嘔吐はイメージにあると思いますが、その他頭痛や唾液量の増加、眠気など人によって様々な症状が出ます。何でせっかく妊娠したのにこんな苦行を強いられるのかと元気な旦那さんを横目に理不尽さを感じている世の女性も多いかと思います。

つわりとは何なのか

人によって程度の差はありますが、何らかのつわりの症状を呈する妊婦さんは全体の50〜80％くらいと見積もられています。特に3％くらいの妊婦さんでは健康に支障を来すような体重減少や脱水症状になる妊娠悪阻という状態まで発展することがあります。個人差も去ることながらマクロで見るとアジア人と中東人で特に多いと言われていて、中国の統計では10%の方が妊娠悪阻に罹るというデータもありますが、実際のところつわりと妊娠悪阻の境界線は曖昧で、国際的に統一された診断基準があるわけではないため実態は不明です。ただ、共通した認識として若年、初産婦、有色人種などがリスクファクターになると言われています 1)。その他うつ病の人は重症化しやすいとか、ホルモンが関係しているとか、ピロリ菌や遺伝子的な関連も示唆されていますが決定的なことはほとんど分かっていないようです 1)2)3)。

つわりの治療

嘔気に対して吐き気止めのお薬を出すこともありますが（欧米では対抗癌剤用の強いやつを使うこともあります）、妊娠が根本原因なので結局治療は対症療法のみです。中には分娩までずっと気持ち悪さが残る人もいますが普通は妊娠中期頃には良くなってくるのでじっとそれを待つことになります。最も気をつけなければいけないのは脱水で、生命維持に必要な水分やミネラル、ビタミンなんかが足りなくなってしまう時は点滴をして補います。また、ビタミンB6が症状を和らげるというデータもあるためご相談の上で処方することもあります。個人でできることとしてはショウガが吐き気を減らすのに効果があると言われているので試してみるといいかもしれません（食べられればだけど。）4)5)。

まとめ

というわけで分からないことだらけのつわりのお話でした。周りの人からは「つわりなんて皆乗り切ってるんだから頑張って！」とか言われるかもしれませんが、本人からしたら「そんなの分かってるけど他人とか関係なく私は今しんどいんだよ！」というのが本音でしょう。私たちから言わせるとつわりの症状の重さやそれぞれの妊婦さんの耐性は様々であり、人と比べてどうとかいう話ではありません。当院では患者さんの症状とご希望に応じて外来での処方、点滴から入院まで柔軟に対応できますので、特にかかりつけの方はお気軽にご相談いただければと思います。

最後に

私の奥さんは妊娠中に出産まで吐き気が抜けず辛そうにしていました。初期に唐揚げは食べられたのでずっとそればかり口にしていたのですが、生まれた子供が3歳くらいになった時に初めて唐揚げを食べさせたところ、「ぼく、この味知ってる！」と言い出してびっくりしたことがあります。知り合いのところもリンゴで同じ現象が起きたと言っていました。本当に関係があるのかは分かりませんが、今つわりで苦しんでいる皆さんにも近い将来にそういうこともあるかもしれませんので苦しい中でもそれを楽しみにして食べられるものを探してみてはいかがでしょうか？

1) London V, et al. Pharmacology. 2017; 100(3-4): 161-171

2) Grooten IJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 512. e1-e9

3) Li L, et al. Gastroenterol Res Pract 2015; 2015: 278905

4) Viljoen E, et al. Nutrition J 2014; 13: 20, 2891-13-20.

5) ACOG Practice Bulletin. Number 189, January 2018

最近、テレビによる効果かミレーナ®についてのご質問が多く、ブログに載せることにしました。

ミレーナ®はレボノルゲストレル放出子宮内システム、いわば黄体ホルモンを放出する子宮内デバイス（器具）です。

ちなみに、『レボノゲストレル』は緊急避妊薬としても使われる黄体ホルモンです。なお先日ピルについてのブログ投稿でも書かせていただきましたので、是非とももう一度いただければと思います。

ピルについて

現在日本ではミニピル、いわゆる黄体ホルモン単独のピルが、緊急避妊薬以外には用いることができないため、血栓のリスクを理論上さげるためには、このミレーナが有効と考えます。

治療の適応は過多月経、月経困難症となります。

自費診療として避妊目的にも使用可能です。

参照サイトhttps://whc.bayer.jp/mirena/mirena/index.html

にしじまクリニックではご来院後にまず問診、その後外来診療でエコーによる子宮の評価、性感染症がないかどうか等をチェックさせていただきます。可能なら子宮がん検診もお勧めします。それらの結果で異常ないことを確認した後、子宮内へミレーナ®を挿入します。

挿入装着時期は月経開始後1週間以内を目安にしてください。

ミレーナ®の使用を開始してから数ヵ月間（3ヶ月が目安）は月経時期以外の出血がみられことがあります。 しかし、通常は時間の経過とともに減少します。

装着後は定期的な診察・受診をお願いしています。装着留置期間は5年間です。

装着希望の方の注意点として、『子宮は筋肉による蠕動運動がある』ことがキーポイントになります。せっかく良い位置に挿入しても後にミレーナ®︎の位置が下降てしまうことがあるのです。よって、分娩後6週未満の方は装着を控えていただきます。子宮復古のため、オキシトシンという体内ホルモンによる子宮収縮が起こり、装着後のずれや子宮穿孔のリスクがあるからです。

気になる点ございましたら、私院長もしくは副院長石田にご相談ください。

今後ますます、経験のみならず正しい知識とエビデンスを活用し、できるだけ皆様の気持ちに寄り添える診療をしていく所存です。一緒にお悩みを解決していきましょう。

参考文献；

バイエル薬品株式会社　Web conference（2019年11月21日）

Essential obstetric and newborn care, 2015 edition