にしじまクリニックブログ

こんにちは、副院長の石田です。

予防にしても治療にしても、患者さんに効率的に医療サービスを提供し、できるだけ健康な状態を保つことが我々医療者にとって最も大切なミッションですが、そのための最重要課題の一つが医療安全です。分かりやすく言うと医療ミスが起こらないように、あるいは万が一起こってしまったとしても健康被害に及ぶ前に食い止めるようなシステムを作ることが求められるわけですが、これらの取り組みは施設ごとにちゃんとされているかどうかが外部からは見えにくく、そのため病院選びの判断材料として使いづらいのが現状です。そこで本日は当院で行なっている医療安全の取り組みを一部ご紹介したいと思います。

チームステップス

「医療チームのコミュニケーションが円滑に行われているか」は医療安全のレベルを担保する最も重要な要素の一つと考えられていますが、実際医療事故に関する多くの研究において、コミュニケーションやチームワークの欠如が医療事故の主原因であると結論づけられています 1)。そのため当院では院長主導でチームステップス（Team STEPPS®︎）を導入し、組織として医療安全の質を高め続けています。
チームステップスとはTeam Strategies and Tool to Enhance Performance and Patient Safety（医療の成果と患者安全を高めるためのチーム戦略と方法）の頭文字を取った名称で、米国の医療研究・品質調査機構（AHRQ）が開発したツールです。詳細は院長の記事を読んでいただければと思いますが、医療チームを患者さんとそのご家族とそれを下で支える医療者という形でとらえながら、（患者さんを含めた）チームメンバー全員が相互に効果的なコミュニケーションを行うことで患者さんにとって最適な医療を提供できるようにする取り組みです。チームステップスはエビデンスに基づいて医療の効率と安全を最大化するための重要なシステムと考えられています 1)。

Patient Safety Day

救急対応技術

当院では院長をはじめ複数のスタッフがインストラクター資格を保持した上で、医師、助産師、看護師などの医療職が新生児蘇生法（NCPR）のコースを、医師および助産師が周産期救命（ALSO）のコースを修了しています。また、医療資格を保持していない看護助手や医療事務員もアメリカ心臓協会公認の一次救命コース（BLS）を修了、技術習得しており、これにより院内で患者さんが深刻な状態に陥ってもスタッフ全員が何かしらの形で対応に携われる体制を構築しています。さらには定期的に公認・非公認問わずスキルアップ訓練を繰り返すことで知識と技術の質が保たれるよう取り組んでいます。

まとめ

本日は当院での取り組みの一部をご紹介いたしました。一般的にクリニックは資源が潤沢な大病院と比べて医療安全の点で遅れをとることが多いかもしれませんが、当院ではむしろ小さな組織におけるフットワークの軽さを強みとして妥協することなく医療安全に向き合っています。上記以外にも月に一度の医療安全会議や、毎朝始業前のミーティングでの情報共有と短時間の勉強会など、スタッフの意識共有が持続的に行われることでにしじまクリニックを受診される患者さんたちが安心して医療を受けられるよう日々努力しています。

1) Agency for Healthcare Research and Quality: https://www.ahrq.gov/teamstepps/index.html

先日のブログでもお話しさせていただきましたが、にしじまクリニックでは6月から人工妊娠中絶の方法を

・内服法（メフィーゴ®︎パック）：1錠目のミフェプリストンの内服が妊娠9週0日を超えない場合

と

・手術法（真空吸引法）：妊娠12週を超えない場合

を選択できるようになりました。

メフィーゴ®︎パック序論

ではどちらを選択したらよいのか、以下表にまとめました。

その他当院に関連する内服法または手術法の注意事項

▫️内服法

・入院日の曜日の指定がある（それに伴い1錠目のミフェプリストン内服日の指定もある）

・入院後翌朝になっても胎嚢排出がない場合は手術法へ移行し、その際は当院は手術法と同様の費用になる

▫️手術法

・原則、子宮頸管の拡張のために手術前日に外来受診指示がある：前日の受診が難しい場合は手術当日に子宮頸管拡張を行うが時間を要するため入院費が別途請求

▫️共通事項

・入院前検査、特に感染症（梅毒など）が発覚した場合は処置日が変更となる

・退院後、2回の外来診療は必ず受診していただく（当院治療指針）：内服法も手術法も退院後出血や子宮炎症の可能性あり退院後もフォローアップが必要。外来で今後の避妊方法についても説明

以上、人工妊娠中絶方法についてでした。いずれにせよ、母体保護法第14条に適応しかつこれらの留意事項や入院・外来受診を流れをしっかり理解いただけたうえでの処置となります。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

先日、「都内で3年ぶりに麻疹患者確認！」というセンセーショナルな見出しがニュースに出ましたが、それを受けて不安を感じた妊婦さんたちから「かかっても大丈夫ですか？」という質問をいただきます。もちろん感染症は病気なので「大丈夫」ということはないのですが、具体的にどんなことが心配なのかについて解説したいと思います。

麻疹とはどんな病気なのか？

麻疹はウイルスによって引き起こされる全身感染症です。主に空気感染によって伝播して行きますが、その感染力は数ある感染症の中でも最強クラスで基本再生産数（R0）はCOVID-19やインフルエンザが3〜4くらいなのに対して麻疹は15前後と「同じ空気を吸うだけで感染する」「すれ違っただけで感染する」と描写されるくらいにとても高いです。感染が成立すると幅はあるもののおおよそ2週間前後で発熱、倦怠感、咳、結膜炎などで発症し、続いて発疹が見られるのが特徴です 1)2)。そう書くとなんだか普通の風邪っぽい印象になるかもしれませんが、実際の症状はかなり強いようで肺炎や脳脊髄炎などに移行して重症化することもあり、2018年には世界でも14万人以上の人が麻疹のために亡くなったということです。決定的な特効薬は存在しないためワクチンによる予防が対策の鍵となります。

妊娠と麻疹

三日ばしかと呼ばれることもある風疹と混同されることもありますが、母体に感染すると胎児に難聴、失明、心疾患などといった影響を及ぼす風疹と違って先天奇形との因果関係は指摘されていません。その一方で感染した妊婦が重症化しやすかったり、流早産や子宮内胎児死亡や母体死亡のリスクが高いとされています 3)。その他、胎児が子宮内感染し出生後に発症する先天性麻疹という病態もありますが、それが懸念される場合には別途特別な対応を行うこととなります。

まとめ

本日は妊娠と麻疹について超簡単にお話ししました。麻疹はそれ自体が非常に強い感染力と症状がありますが、妊娠という免疫機能が控えめになった状況と合わさるとさらにリスクが上がります。そうそう流行するものでもありませんがその一方で定期的に話題になるのも事実ですので、ワクチン以外の対策が難しい感染症ではあるものの妊婦さんにおかれましては感染防御に、またご家族に関してはできるだけ持ち込まないようにワクチン接種を含めて心がけていただければと思います。

1) Richardson M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(4):380
2) Hubschen JM, et al. Lancet. 2022;399(10325):678
3) Ogbuanu IU, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1086-92

日本は今まで外科処置しか選べなかった人工妊娠中絶が、今月末以降内服薬による中絶薬、メフィーゴ®︎が新たに人工妊娠中絶の選択肢として増えます。

▪️適応：子宮内妊娠が確認された妊娠9週0日以下の人工妊娠中絶、なお最初の内服のミフェプリストンの内服日が妊娠9週0日以下におさめなければなりません。また次の内服のミソプロストールは卵・胎嚢が排出されるまで入院管理が必要です。

稽留流産はメフィーゴ®︎の適応とはなりません。

メフィーゴ®︎パックは2種類の内服薬がセットとなり、母体保護法指定医の管理下で投薬となり、かつ2剤目からは胎嚢排出まで入院・院内管理が必要です。

・ミフェプリストン1錠200mg：いわゆる「抗黄体ホルモン薬」であり、妊娠を継続させるホルモンをストップします。初回の内服として妊娠9週0日以下の時点で内服します。

↓ミフェプリストン内服から36〜48時間後に来院し、その後入院・院内管理となります。

・ミソプロストール200μg錠(計4錠)：子宮頸管熟化作用に加え、子宮収縮作用を促し胎嚢を排出させます。なおミソプロストールの内服方法は少々特殊ですので、処方医登録を受けた施設で指導を仰いでください。

ミソプロストール投与後24時間までに胎嚢が排出（人工妊娠中絶が成功）する確率は93%（そのうち61%がミソプロストール投与後4時間で胎嚢が排出）です。

ミソプロストール投与24時間後も胎嚢排出を認めない場合は、従来どおり子宮内容除去術を行います。

にしじまクリニックにおいても私院長、副院長石田ともにe-learningを済ませ、処方医登録の完了待ちの状態です。当院で運用が可能となりましたら、改めてホームページ上で告知いたします。

文責 西島翔太、なお詳細につきましてはかかりつけ産婦人科医・母体保護法指定医にご相談ください。

こんにちは、副院長の石田です。

臨月も近くなり、いよいよお産を意識し始めると気になってくるのが「臍の緒が赤ちゃんの首に巻きついていたらどうしよう？」という心配です。実際、少なくない妊婦さんに「うちの子、大丈夫ですか？」と聞かれるので、本日はこの件について解説したいと思います。

臍の緒が首に巻きついているとどうなるのか？

結論から言うと赤ちゃんへの影響はあまり考えなくて良いようです。首に臍帯が巻きついている場合は出生直後の赤ちゃんの元気度を表すアプガースコアが低くなる傾向があるようですが、一方で胎児死亡や新生児集中治療室への入院率は上昇しなさそうと言うことで、それが深刻な状況に発展することはほとんどないようです 1)2)。また、分娩中に胎児心拍異常の出現率が上がるかもしれないと考えられている一方で、諸説あるものの脳性麻痺を含む神経障害などの発生に関しては「明らかな影響はなさそう」というのが多数派の見解のようです 2)3)4)。

当院での対応

上記の通り出生直後の赤ちゃんの立ち上がりが悪くなる可能性があること、エビデンスは定かではないものの分娩の最後に少し引っ張られて出にくくなることがある印象から、念のため当院では37週の妊婦健診時に首への臍帯巻絡がないかどうかチェックして記録に残してスタッフ間で情報共有しています。ただ、医学的にはそれが赤ちゃんの予後に大きな影響を与える可能性は低いこと、そうは言っても「臍帯が赤ちゃんの首に巻いていますよ」と聞くと必要以上に妊婦さんとご家族を心配させてしまう可能性が高いことから積極的にお伝えしてはいません。一方で内緒にしているわけでもないので、その際に聞かれれば正直にお答えもしています。

まとめ

ということで本日は臍帯巻絡についてお話ししてみました。我が子の首がロープのようなもので絞められていると想像するとちょっと怖い気もしますが、実は20%程度の赤ちゃんに臍帯巻絡は見られるとされており、そんなに珍しいものでもありません 1)。日本産婦人科医会のウェブサイトでも「心配しすぎないで大丈夫ですよ」と案内されていますが、実臨床の経験としてもほとんどの赤ちゃんは問題なく生まれてくるので安心していただいて大丈夫です 5)。ただ、「それでも気になるから知っておきたい！」という妊婦さんもいらっしゃることと思いますので、気になる時には超音波検査中に遠慮なく院長や私に聞いてみてください。

1) Dexter J L Hayes, et al. PLoS One. 2020 Sep 24;15(9):e0239630
2) Eyal Sheiner, et al. Arch Gynecol Obstet. 2006 May;274(2):81-3
3) Gutvirtz G, et al. Early Hum Dev. 2019;133:1
4) Ogueh O, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):810
5) 日本産婦人科医会. 女性の健康Q&A: https://www.jaog.or.jp/qa/confinement/200819/