月別: 2022年3月

産婦人科は他科に比べ出血を多くみる科です。産後の異常出血に気を取られがちですが、にしじまクリニックでは周産期初期診療アルゴリズムを折り混ぜて、患者様の万が一の状況に対応しています。

■まず、患者様の状態の第1印象から、命に関わる事象を見つけたら、または可能性があれば、クリティカル(critical)を宣言(Call out)します。

ここではCall outするスタッフは、オーバートリアージを許容していることをご容赦ください。まずは他スタッフに『メンタルモデルの共有』をし、素早い初動を行うことが重要なのです。初動は4つの要素があります。

・人を呼ぶ

・モニター物品を準備する

・酸素を投与する（投与できる状態にしておく）

・静脈ルートを確保する（確保できる状態にしておく）

初動を完了した後に、患者様の生命を守るために生理学的徴候の異常を迅速に評価し、直ちに蘇生（治療）を開始するステップを踏んでいきます。これをPrimary survey（プライマリーサーベイ）といいます。この手順は『ABCDEFアプローチ』法で素早くかつ抜け目なく患者様の状態を評価し、並行してcriticalの要素の蘇生を行なっていきます。

■A（気道）：いびき音など、気道閉塞音が聞こえれば気道確保を行います。

気道確保は頭部後屈あご先挙上法もしくは下顎挙上法を行います。

全脊髄くも膜下麻酔が起こったら

■B（呼吸）：呼吸数、呼吸様式、SpO2、聴診での異常を察知します。異常があれば酸素を投与します。

酸素を投与しても呼吸状態が改善しなければ人工呼吸・バックバルブマスクを行います。健常成人の呼吸回数は1分間あたりおよそ4秒に1回であり、人工呼吸の回数はそれに合わせて行います。

バックバルブマスクのE-C法が一人で難しいければ、他スタッフと2人で協業して行います（業務支援）。

■C（循環）：末梢皮膚に冷汗・湿潤があり、橈骨動脈の触れが弱く、爪床を圧迫し再循環に2秒以上かかる場合はショックと判断します。産後の異常出血によるものであれ速やかな初期輸液療法や輸血のオーダーを行います。

■D（中枢神経）：意識障害が生じた場合はけいれんや中枢神経系の障害が疑います。開眼・言語反応・運動反応を評価するGlasgow Coma Scale(GCS)の点数を評価します。これは他施設へ搬送する時により正確な情報伝達のツールであるとも言えます。

その他瞳孔や麻痺の確認を行います。

■E（体温と体表所見）：発熱がある場合、感染や産褥熱が疑います。さらにショック状態であれば敗血症を考えて血液培養の採取や速やかな抗菌薬の投与を開始します。

■F（胎児心拍）：ABCDEを評価しかつ蘇生にて安定化させたら、母体の危険が少なくなったと判断し、続いて胎児の生理学的徴候を評価します。

いずれのアプローチにおいても途中で患者様の状態の悪化がみられたら、再度Aからアプローチしていきます。

Primary surveyを一通り終えたらチーム内でハドル（途中協議）を組み患者様の状態を総括し、続いてSecondary survey（産婦人科蘇生・治療により特化したアプローチ）に移ります。

（院長執筆）

こんにちは、副院長の石田です。

突然ですが、皆さんは頭痛持ちですか？私はもう２０年近く頭痛に悩んでおり、ここ数年は毎日ロキソニンを飲んでいます。さて、よく外来で患者さんから「片頭痛持ちなのでお薬をください」と言われることが多いですが、実際にお話を伺うと医学的な意味での片頭痛ではなさそうなことがほとんどです。そこで本日は頭痛に関して専門外ではありますが少し解説してみたいと思います。

筋緊張性頭痛

頭痛を起こす疾患はたくさんありますが、私を含めて恐らく最も多くの人が悩んでいるのがこの筋緊張性頭痛です。頭から首、肩の筋肉を包む筋膜からの刺激に対して何らかの理由で脳が過敏になって頭痛を感じるのではないかと考えられていますが、本当のメカニズムは実はまだ分かっていないそうです 1)。おでこからこめかみのあたりをバンドで締め上げられているような痛みが特徴的で、短いと30分くらいで治りますが長いと1週間以上続くこともあります。また、このタイプの頭痛では頭から首、肩にかけての筋肉が押すと痛んだりすることも知られていますが、いわゆる「肩こり、目の疲れ」などと関係しているということなのかもしれません。通常は痛み止めを使用したり運動や鍼灸で筋肉をほぐして対処しますが、症状が重い場合には抗うつ薬や抗痙攣薬などを使用することもあります。

群発性頭痛

群発性頭痛も有名な頭痛の一つです。こちらもそのメカニズムははっきりしていませんが、三叉神経から視床下部への伝達経路の問題や静脈の閉塞などが原因として考えられているようです 2)3)。頭の片側に限局した、目の裏側から湧き上がってくるような鋭くて強い痛みが特徴的で、「まるでアイスピックを目に突き刺されたような」と表現されます。一度の頭痛発作は15分〜3時間程度で治りますが、場合によってはこれが毎日、あるいは1日に何度も襲ってくることがあり、そのせいなのかは分かりませんが群発性頭痛の患者さんはそうでない人と比べてうつ病発症のリスクが3倍高くなるという報告もあります 4)。

片頭痛

片頭痛は医学的には神経障害に端を発した頭痛や、光と音への過敏反応などの諸症状を言います。昔は頭の血管が広がることによって発作が引き起こされると考えられていましたが、現在その考えは否定されつつあります 5)6)。拍動するような頭痛が4〜72時間継続するのが特徴で、25%程度の患者さんで「前兆」と呼ばれる神経症状を伴います。神経症状は具体的には明るい線が見える、耳鳴りや音が聞こえる、体が勝手に動くという陽性症状が有名ですが、逆に目が見えにくくなったり音が聞こえなくなるといった陰性症状のこともあります。ちなみに片頭痛というと片側だけに出そうですが、実際には両側性のこともしばしばです。

まとめ

頭痛を起こす疾患は上記以外にも星の数ほどあるわけですが、頭痛という症状が主体の病気で最も有名なのはこの3種類です。「なんで産婦人科のブログで頭痛のことを取り上げたの？」と思う方も多いかもしれませんが、実は片頭痛をお持ちの女性（特に「前兆」を伴う場合）にピルを使用すると脳卒中のリスクが高まるという理由で禁忌とされているため、安易に自己判断で「片頭痛があります」と申告されてしまうと避妊や生理痛コントロールなどに使いにくくなってしまうという事情があるからなんです 7)。実際には丁寧にお話を伺って本当に片頭痛かを確認した上でピルの処方可否を判断するのですが、施設によっては患者さんから「片頭痛」と言われてしまうとそれだけでピルが治療の選択肢から外れてしまう恐れもあり、そういった機会損失を避けるためにもご自身の頭痛に対して正しい認識を持つことは大切だと考えて記事にしてみました。逆に違うと思っていたら本当の片頭痛だったということもあるかもしれませんので、もしここまで読んで思い当たる症状があるようでしたら最寄りの頭痛外来を受診してみてください。

1) Bendtsen L. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(6):460
2) May A, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18006
3) Hardebo JE. Headache. 1991;31(5):314
4) Louter MA, et al. Neurology. 2016;87(18):1899
5) Peter J. Goadsby. Ann Indian Acad Neurol. 2012 Aug; 15(Suppl 1):S15-S22
6) Amin FM, et al. Lancet Neurol. 2013 May;12(5):454-61.
7) 日本産科婦人科学会／日本女性医学学会. OC・LEPガイドライン 2020年度版：CQ607

にしじまクリニックでは毎月テーマを決めて朝練を行なっています。先月から今月にかけては、主に助産師を対象に難産における実際の手技の復習や確認を行いました。そこで今回は「肩甲難産」時の対処法にてご説明します。

肩甲難産とは、児頭娩出後、肩が産道にとどまってしまい児全体を娩出できないことをいいます。巨大児や比較的高い位置からの器械分娩で起こることがあります。また児が標準体重でも、産婦の過度な体重増加や低身長なども肩甲難産の要因となります。

肩甲難産に対し『HELPERR』手技を行います。

①Help

他スタッフはもちろん、産婦本人にも情報を共有し、以下の手技の強力を得ます。児全体を娩出できた後も新生児蘇生(NCPR)に備えます。

NCPR Aコースを開催しました

②Episiotomy

後の腟内手技(Enter the vagina)を見越して、できれば児背側に（正中）側会陰切開を行います。

③elevate Legs

産婦の両脚・膝を本人の胸側へ付ける様な体勢にします。夫もしくはパートナーが立ち会って入れば、ご協力をいただく場合があります。

なおこの体勢にて70%以上の肩甲難産を乗り切ることができるといわれています1)。

④Push the pubis

児の両肩径を狭めるために恥骨上を押します。いわゆる児の肩を「しぼませ」手娩出するイメージです。

⑤Enter the vagina

腟内手技にて児を縦から斜めの方向にし、児の娩出をはかります。

・ルビン法：母体前方にある児の肩を直接「しぼませ」ます。

・ウッズスクリュー法：児をうつ伏せ方向に回旋させます。

・リバースウッズスクリュー法：児を仰向け方向に回旋させます。

⑥Remove the posterior arm

母体後方にある児の腕を腟入口部に向けることで、両肩径を狭めることができます。

⑦Roll the patient

小骨盤の内径が広がり、児を娩出しやすくします。

以上各手技を列挙しました。順番どおり行う必要はなく、その時の状況に応じてこれらの手技を実践していきます。もちろん、産婦さんの適切な息みもあってこそこの「難産」を乗り切れますので、改めて当院限定公開のYouTubeコンテンツやオンライン講座などでお産の予習をお願いできればと思います。

（院長執筆）

参考文献；

1) MSF. Essential obstetric and newborn care. 2019

こんにちは、副院長の石田です。

母乳が赤ちゃんの健康にとても大切なことは有名です。赤ちゃんにとって必要な栄養がほとんど入っているし、初乳には免疫成分も含まれているため赤ちゃんを感染症からも強力に守ってくれます。その一方で母乳育児がお母さん側にもメリットがあることは意外と知られていません。ということで本日はこの件についてお話ししていきたいと思います。

母乳をあげると糖尿病になりにくくなる

母乳で育てられた子供は肥満になりにくいことが広く知られていますが、実は母乳をあげる母親にも糖尿病の発症予防効果があることが知られています 1)。メカニズムとしては代謝やホルモンの要素やストレスの影響なんかも考えられていますが、詳しいことはまだよく分かっていないようです 2)。ただ、糖尿病は進行すると失明や腎不全、四肢末端の壊死など人生の質を著しく損なう病気であり、発症リスクが減るのは有難いですね。

母乳をあげると高血圧や心臓発作になりにくくなる

母乳育児は糖尿病だけでなく母親の血圧上昇も防いでくれるようです 3)。このメカニズムとしては妊娠・出産により心臓血管系に負担がかかった体を授乳が元に戻してくれるのではと考えられています（諸説あり）。また、別の研究では授乳歴のある女性では無い女性と比べると心筋梗塞など実際の心血管疾患の発症率が10％以上低いという結果が出ていました 4)。どうやら授乳は心臓や血管を健康に保つのに重要な役割を果たしてくれているようです。

母乳をあげるとがんになりにくくなる

母乳育児を行った女性は行わなかった女性に比べて将来的な乳がん、卵巣がん、子宮体がんの発生率が減少するというデータがあります。具体的には乳がんで4%以上、卵巣がんで18〜44％程度、子宮体がんで11％程度のリスク低減効果が臨床研究で確認されました 5)6)7)8)。これらは授乳によって生理・排卵周期の回復が遅れることが理由と考えられていますが、ポイントは授乳期間後にもがんの発生率を抑え続けてくれるということで、これは大きなメリットなんじゃないかと思います。

まとめ

母乳というとどうしても赤ちゃん側の恩恵が注目されがちですが、実はお母さんの健康にとってもメリットの大きい育児法なんだよというお話でした。母乳は原則としてお産後の女性からしか出ませんので、どうしても産後半年から１年くらいは母親への育児負担が大きくなりがちです。乳頭が傷ついたり乳腺炎になったりとトラブルもある中で理不尽さを感じる女性も少なくないかもしれませんが、逆に上記のようなメリットを享受できるのも母乳をあげられる女性だけです。医学的な理由等で授乳ができない方は難しいですが、そうでなければ是非心折れずに赤ちゃんとの時間を楽しんでみてください。

1) Aune D, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107.
2) Bhakti Karla, et al. J Pak Med Assoc. 2015 Oct;65(10):1134-6
3) Binh Nguyen, et al. PLos One. 2017 Nov 29;12(11):e0187923
4) Lena Tschiderer, et al. J Am Heart Assoc. 2022 Jan 18;11(2):e022746
5) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 2002;360(9328):187
6) Islami F, et al. Ann Oncol. 2015;26(12):2398.
7) Ana Babic, et al. JAMA Oncol. 2020 Jun 1;6(6):e200421
8) Jordan SJ, et al. Obstet Gynecol. 2017;129(6):1059