投稿者: Sho

今回は、慢性胎盤剥離羊水過少症候群（CAOS: Chronic Abruption Oligohydramnios Sequence）について説明します。

妊娠20週未満の性器出血が続き、明らかな破水がなくとも次第に羊水が少なくなる病態をさします。

CAOSは慢性の胎盤早期剥離の状態であり、胎盤血流の虚血状態から羊水過少になると考えられています1)。

胎盤血流の虚血状態は胎児発育不全を、羊水過小により児は肺の未成熟や四肢の拘縮をきたし、予後(intact survival)として良くないことが多くの報告であがっています。

CAOSの検査所見として、超音波検査では羊水が少なめであること以外に胎盤血腫がみられることがあります。妊娠末期に起こりうる常位胎盤早期剥離と異なり、母体の採血異常が表れることは少ないです。

臨床所見として、妊娠中期の性器出血が続く場合はCAOSの可能性も念頭において経過をみる必要があります。

CAOSは発症週数の観点から妊娠継続についてセンシティブな病態・病状の一つです。当院で疑った場合は高次施設へご紹介する運びとなります。

引用文献

1) Acute placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. UpToDate.

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

外来でよく聞かれる相談の一つに「無痛分娩にするか悩んでいます」というものがあります。心臓や精神の疾患、高血圧などをお持ちの方では医学的におすすめされることもありますが、そうでない場合はどうしたらいいか悩みますよね。旧約聖書の創世記第3章では「陣痛は人類の原罪だから頑張れ」的な解釈がされる記述があるそうですが、実際どうしたらよいのでしょうか？そこで本日は無痛分娩の選び方について改めてお話ししてみようと思います。

無痛分娩、みんなはどうしてるの？

自分の無痛分娩を考える際にまず気になるのは他の妊婦さんがどうしているかだと思います。厚生労働省の調査によると全分娩のうち無痛分娩が占める割合は2008年には2.6%でしたが、2014年で4.6%、2016年で6.1%と少しずつ増えており、無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）の発表によれば2020年では8.6%にまで上昇しているということでした 1)2)。欧米と比べるとまだまだ低いですが、本邦でも選ぶ人が増えてきているようですね。

無痛分娩のメリット

メリットはなんと言っても痛みが軽減することです。文字通りの「無痛」までいくことはあまりありませんが、ほとんどの方が分娩をより楽に過ごせるようになります。痛みが楽になると妊婦さんの呼吸が整えられるため、胎盤の血流が良くなり赤ちゃんが苦しくなりにくくなる可能性が示唆されています 3)。また、過度な陣痛は産後うつの発症リスクと考えられているため、それを抑える効果もあるかもしれません 4)。

無痛分娩のデメリット

硬膜外麻酔という医療介入を行う以上、やはりノーリスクということはありません。当院でもご希望の妊婦さんには必ず文面を用いてご説明しますが、出血や感染、アレルギー、そして神経障害などの有害事象が極めて低い確率ではあるものの存在します。また、子宮口が全開してからの分娩時間が長くなる可能性や、力が入りにくくなるためか産みきれずに吸引・鉗子分娩の確率が高まる恐れも指摘されています 5)6)。

無痛分娩を選んだ方がよい人

結論から言うと、私がこの相談をされた時は決まって「陣痛が怖いかどうかで決めていただくのがよいと思います」とお伝えしています。
実は上記のメリットとデメリットは医学的にまだ議論の余地があるのが事実です。無痛分娩を使用することで母児の予後が改善するという確実なデータも無ければ、分娩時間もそんなに長くならないかもという研究結果があったりもするんですね 7)。加えて一人ひとりの患者さんレベルで言えば、痛みへの耐性やお産の進行具合など違いは様々ですのでお産が終わるまではやってよかった、やればよかったは分かりません。そのため冒頭で触れたように明確な医学的適応がある方でなければご自身の心の声に従っていただくのが一番シンプルだし結局満足度も高いのかなと思っています。

まとめ

というわけで飽くまで私個人の見解ではありますが、無痛分娩を選ぶときの考え方についてお話しいたしました。世間には無痛分娩派、もしくは反無痛分娩派みたいな医療者もいるので人によって言うことが違ったりもしますが、多くの妊婦さんにとってそれがないと絶対にお産にできないという性質のものでもないので無理に選ぶ必要はありません。その一方でゼロリスクではないものの極めて安全に陣痛を軽減できる素晴らしい技術であることも確かです。妊娠中は決めることが多くて大変ですが、主治医ともよく相談しながらバースプランの一環としてご検討ください。

1) 厚生労働省. 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築について：https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000203217.pdf
2) JALA. わが国の無痛分娩の実態について：https://www.jalasite.org/archives/mutsuu/
3) Reynolds F, et al. BJOG. 2002;109(12):1344
4) Hiltunen P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(3):257
5) Erica NG, et al. BJOG. 2015;122(3):288-293
6) Cheng YW, et al. Obstet Gynecol. 2014;123(3):527
7) Wang TT, et al. Anesth Analg. 2017;124(5):1571

産科を受診して確認された妊娠の10〜15%が流産となります。今回は数から流産の頻度と染色体異常について触れていきます。

妊娠が判明する前に妊娠が終了している方が流産に比べ多い

規則正しく月経がある女性100人が1ヶ月間避妊をせず夫婦生活を続けたとき、そのうち84人が受精します。ところが7日後に受精卵が着床するのは67人で、17個(20%)は着床前に到達しません。その後月経の遅れを自覚する人は38人で、産科を受診し臨床検査で妊娠と診断される人は30人です。

つまり、受精した84人のうち54人(64%)が産科で妊娠を知らされる前に妊娠が終了しているのです。妊娠がわかった後に妊娠12週以前に3人ほどが早期流産します。妊娠12週以降の流産はごくわずかです。このように、妊娠が判明する前に多くの妊娠が終了しているのです。

相当な数の染色体異常が自然淘汰されている

精子には10〜15%程度、卵子には20〜25%程度の染色体異常があることがわかっています。また受精卵の段階で30〜45%に染色体異常が存在するのです。

染色体異常の受精卵は着床障害を起こしやすく、着床できた卵の染色体異常率は約25%にまで低下します。

さらに妊娠反応陽性となり、超音波検査で胎嚢がみられる前の段階で化学的流産を除くと、胎嚢を認める段階での染色体異常率は約10〜15%にまで減少します。

その後妊娠初期の流産が起こったり、また子宮内胎児死亡などを除くと最終的に出産に至る児の染色体異常率は約0.4〜0.6%にまで低下します。

つまり、かなりの数の染色体異常が出生前に自然淘汰されているのです。

文責 院長

こんにちは、副院長の石田です。

残念ながら定期的にニュースになってしまう話の一つに性暴力・レイプがあります。最近も自衛隊や有名料理店での性暴力が明るみに出ましたが、なかなか社会から根絶ということにはならない根深さのある犯罪です。被害者の半数程度がPTSDの症状を抱えるとも言われており、長きにわたって人生に深刻な影響が及ぶため事件発生後の適切な対応が極めて重要です 1)。被害者が女性の場合、警察、NPO、行政機関などと並んで産婦人科も相談窓口となり得ますが、そうした事態を想定して産婦人科ではどのように対応するかが決められています。そこで本日は被害を受けた時にどのような提案がされるのかを解説してみたいと思います。

ワンストップ支援センターや警察に関する情報提供

被害届を提出するかどうかはあくまで被害者の自己決定が尊重されますが、被害直後は気持ちが混乱していたり名誉毀損や報復の恐れから通報をためらっても、周囲の支援を受けながら時間をかけて加害者と争う決心をされることもあるのでタイムリーに記録を残しておくことは大切です。しかし一般的な病院を受診しても通常証拠保全用の道具がないことが多いため上記のような機関への相談をおすすめしています。ちなみにワンストップ支援センターとはそこに相談することで医療機関受診、証拠保全（被害届を出すかどうかとは別にとりあえず証拠資料を採取できます。）、法律相談、アフターケアなど性被害者にとって必要なことが全て揃っている行政機関です。24時間365日で対応しているほか、被害者の負担を極力軽減するために提供されるサービス、検査（性病・薬物検査や妊娠判定など）、治療（感染症予防投薬や緊急避妊、中絶手術など）は全て行政負担となるのも特徴です。

全身の外傷確認及び性感染症検査

ご本人が頑なに通報を望まない場合であっても同意がいただけた範囲で陰部を含めた外傷の有無を確認し、形や大きさを含めて記録します。また、性感染症に関しては、感染してから一定期間が経過しないと陽性にならないものもあるため被害が発生した日を考慮した上で適切なインターバルで複数回検査を行い判定していきます。

予防投薬

特にHIVなどの感染症予防を念頭においてご相談の上で薬を処方します。また、妊娠可能な年齢であれば被害後120時間以内（できれば72時間以内）など一定の条件を満たす場合に緊急避妊薬を使用します。ただ、緊急避妊薬は適切に投与された場合でも妊娠阻止率が100％にはなりませんので万が一妊娠が成立してしまった場合には別途中絶処置についてもご相談していくこととなります。

まとめ

というわけで本日は性暴力被害にあってしまった時の流れについて、簡単ですがまとめてみました。もちろんそんなことが起こらない社会づくりが大切ですが、万が一の時には事前にイメージがあると相談しやすいかなと思った次第です。もし相談が必要になった時はワンストップセンターにご連絡いただくのが私のおすすめですが、埼玉県に関してはアイリスホットラインとして運営されていますので、よろしければ是非見てみてください。

1) 性犯罪・性暴力対策強化のための関係府省会議. 性犯罪・性暴力対策の強化の方針：https://www.gender.go.jp/policy/no_violence/seibouryoku/pdf/policy_02.pdf
2) 産婦人科診療ガイドライン　婦人科外来編2020 CQ427

新型コロナウイルス感染症治療薬として、経口抗ウイルス薬のモルヌピラビル（ラゲブリオ®︎）の一般流通(＊)が開始されました。

(＊卸販売業者を通じて医療機関および薬局に納入が開始され、

通常どおり医師が処方箋を発行し、お薬を出す、ということです1)。)

モルヌピラビルの薬効動態

モルヌピラビルはRNA合成酵素阻害薬です。新型コロナウイルスにおけるRNAポリメラーゼに作用し、ウイルスRNAの配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害します。

発症後、なるべく早いうちに服用することが推奨されています。

モルヌピラビルの処方を適さない方

動物実験で胎児毒性が報告されており、妊娠中は禁忌（使用できない）となります。

ということは、妊娠中は新型コロナウイルス感染症の重症化リスクを下げるためにはワクチン接種が手立てとなります。

なお現時点では18歳以上の方が処方を考慮する対象となります。

一般流通品となり、何が変わるのか

経口抗ウイルス薬としてのアクセスが容易になれば、たとえ妊婦さんがモルヌピラビルを使用できなくても家族が新型コロナウイルスにかかった場合、早めの内服でウイルスの拡散を低くすることが可能と考えます。

文責 院長

引用文献

1) 新型コロナウイルス感染症の経口抗ウイルス薬（飲み薬）について. 神奈川県HP